보험금 지급 거절 사례와 이에 대한 대처 방법이 궁금합니다.
보험사는 어떤 경우에 보험금 지급을 거절할 수 있으며 이에 대한 고객의 대응 방법은 무엇인가요? 보험 청구 시 자주 발생하는 문제점과 해결하기 위한 절차를 알려주세요
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
보험금 지급 거절은 고지의무 위반, 약관에 명시된 면책사항, 과잉진료 등 여러 사유로 발생할 수 있습니다. 만약 지급 거절이 발생했다면 거절 사유를 정확히 확인하고 이의제기나 민원 신청을 통해 재심사를 요청할 수 있습니다. 또한 손해사정인을 통해 보험금 지급 가능성을 재검토받는 방법도 있으며, 이때 모든 관련 서류를 준비하고 주치의 소견을 충분히 반영하는 것이 중요합니다. 이러한 절차를 통해 고객은 합당한 보상을 받을 수 있습니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
대표적으로 지급 거절의 예로는 고지의무위반입니다.
고지의무를 위반했을 경우 감액 혹은 지급거절, 최악은 강제해지까지 이루어질수 있습니다.
또한 보험사에서는 보험금을 많이 지급하지않아야 그만큼 수익이 남기때문에 청구내역의 일부 누락 혹은 부지급처리를 하는 경우가 많습니다.
보험에 대한 지식이 없는 일반 소비자(고객)분들은 돈이 들어오면 "어? 돈 들어왔네?" 하고 넘기시거나 부지급이 되면 "이건 안되는건가?" 하고넘기시는 분들이 많습니다.
그렇기 때문에 설계사분들의 도움을 받아서 청구하시는게 제일 좋습니다.
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
보험금이 지급이 거절되는 이유는 보험 가입당시 고지의무를 지키지 않고 가입을 하거나 또는 약관상 보험금 지급 사례가 아닌 경우에 거절이 됩니다.
상황마다 다르지만 금감원 민원 또는 손해사정사를 고용하여 이 부분에 대하여
해결하시면 됩니다.
보험금 지급거절 사유는 너무 많기에 하나하나 나열하기는 어렵습니다.
보통 고지의무 위반으로 인한 거절사례나 통지의무위반(오토바이 탑승이나 직업변경 등)으로 인한 거절이나 삭감등의 사례가 많습니다.
실비보험의 경우 비급여 치료비나 과잉진료등에 대한 삭감이나 거절사유가 많습니다.
안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
보험사에서 보험금 부지급의 경우 고지위반이 않습니다 부지급사유가 고지위반이라면 대처할 수가 없습니다 그외 사안에 따라서는 소명이나 의이제기를 할 수 있으며 혼자 하기 어려우면 손해사정사의 도움을 받는것도 좋습니다
안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.
보험금 지급 거절 사유는 보험약관에 기재된 사유에 해당하거나, 보험 고지의무 위반, 과잉진료 등이 있겠습니다. 사례로는 보험약관에 기재된 사유에 해당하는 경우, 보험 고지의무를 위반한 경우, 다른 보험에 가입한 사실을 고지하지 않은 경우, 면책기간과 감액기간에 해당하는 경우, 과잉진료인 경우, 자살한 경우(단 생명보험에서 우울증에 의한 경우는 제외), 기타 인과관계가 불명확한 사건인 경우 등이 있습니다. 보험금 지급 거절 사유로 인해 피해를 입은 경우, 한국소비자원에 피해구제를 신청하거나 금강원에 연락해서 조치를 받거나 법률소송을 하는 등의 방법이 있겠습니다. 보험금 청구시 자주 발생하는 문제점 중 하나는 고지의무위반인데, 이것은 자신이 받은 의료를 전부 다 기억하지 못해 생기는데 있습니다. 가장 안전한 것은 국민건강보험공단 지사에 가서 최대 5년동안 받은 모든 의료기록을 발급받아 두고 보험가입을 하는 것입니다.
보험에 가입한 지 3년이 되지 않아 보험금 청구시에도 조심해야 할 점이 있습니다. 보험회사가 3년 이내에는 법적으로 계약을 해지 할수도 있기 때문에 신중할 필요가 있으며 해지되면 보험금을 지급받기 어려울 수도 있습니다.
그리고 만성질환, 중대한 질병에 걸려 보험금을 청구할 경우 보험회사에서 현장조사가 나올 확률이 매우 높습니다. 현장심사의 목적은 보험 가입 전 병력을 찾아서 청구하신 보험금과 관련이 있는지 확인하는 겁니다. 그리고 보험금 청구시 보험금지급이 불가한 상황에 놓인 경우에는 손해사정인을 통해서 보험금지급가능성을 검토받을 수도 있다고 합니다. 그리고 사후통지의무도 있는데 앞에서 언급해드려서 생략하고 보험회사에서 의료자문을 하지 않고서는 심사를 진행할 수 없다고 통보를 받은 경우 일단 동의를 하신 다음 그 결과에 따라 손해사정사의 도움을 받아 적절한 대처를 하는 것이 좋겠습니다. 보험회사에 유리하게 나온 자료도 주치의 소견을 이길 수 없고 손해사정인의 도움을 받으면 된다고 합니다.
참고
안녕하세요. 이대길 보험전문가입니다.
보험사는 보장하지 않는 상황이나 계약 조건을 위반한 경우, 예를 들어 고지의무를 위반했을 때 보험금 지급을 거절할 수 있습니다. 고객은 거절된 사유를 정확히 확인한 후, 이의제기 절차를 진행하거나 금융감독원에 민원을 제기할 수 있습니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
지급거절시 해당 보험사에 부지급 사유를 문서로 받는 것을 추천합니다.
해당 보험사 민원 신청
금융감독원 민원 신청
독립손해사정 위임 등의 방법으로 재심사요청할수 있습니다.