2013년 실손보험 가입시 특정부위(좌측 손목)전기간 부담보 조건부 가입했으므로 2025년 청구건 거절
2013년 표준화 실손보험 가입(1년만기 자동갱신 최대 15년 자기부담금 선택형 10%)시 특정부위(좌측 손목(수부))전기간 부담보 조건부 가입했으므로 2025년 청구건 거절
내용
2025년 1월 손목에 스마트워치 차고 지낸지 며칠 후 좌측 손목이 너무아퍼서 하루 통원 치료 후 보험금 청구(소액 7만원)하였으나 보상과 직원 전화가 오더니 2013년 실손보험 가입 당시 좌측 손목(수부) 전기간 부담보 조건 가입하였기에 보험금 지급이 안된다고 하며 오른쪽이면 보험금 지급 가능하니 왼쪽인지 오른쪽인지 확인가능한 진료확인서 제출만 요청하여 일단 확인해볼테니 접수 취소 해달라고 하였습니다.
그런데 며칠 후 네이버 포털 뉴스에
(https://n.news.naver.com/article/366/0001049782?sid=101)
"가입 후 5년간 부담보 신체부위 상해든 질병이든 검사나 치료가 없었고 그 이후 발생한건에 대해서는 보험금손해사정시 확인됨으로 부담보가 자동해제되며 보험금 지급 받을수 있다 " 는 내용의 기사를 본 후 그럼 나도 금번 청구건으로 부담보 자동해제와 청구건 지급 받을 수 있는거 아닌가 라고 생각되었습니다.
저 같은 경우도 위 기사 내용처럼 전기간 부담보 신체 부위 관련하여 금번 청구 직전까지 검사, 치료 일체 없었고 그렇기에 청구한 사실도 없고요~전기간 부담보 사실도 잊고 지냈었습니다. 저는 부담보 자동해제 및 금번 청구건 지급 받을 수 있을까요?
그리고 또 궁금한건 가입 후 5년 기준이 한시 부담보(3년,5년) 일때 자동해제 될 수 있는것이고 전기간 부담보는 말 그대로 보험계약 끝날때까지 라는 의견도 있는데요~
저는 일단 보상과 직원보다는 보험사의 고객의 소리에 대내 민원 또는 금감원 대외 민원으로 이의제기 하려고 합니다. 그런데 가입 후 5년 이후에 부담보가 자동해제 된다 라는 내용의 막연한 질의 보다는 보험약관의 몇조 몇항에 근거한다는 내용으로 접근하려 합니다. 조언 등 해주신다면 상당히 도움 될 거 같습니다. 부탁드립니다.
안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.
보험 가입 후 5년동안 치료를 받은적이 없다면 부담보 해제를 할 수 있습니다.
하지만 보험사에서 먼저 치료하신적이 없으니 부담보해제 해준다고 얘기해주지않습니다.
보험사에서는 당연히 미지급, 부지급해야 이윤이 남기에 일단 해제를 말해주지않습니다.
그렇기 때문에 본인이나 담당 설계사가 요청하지 않는이상 보험사에서는 그냥 넘어가려하지만
13년에 가입하고 18년까지 좌측 손목에 대한 치료, 진단 등이 없었다면 이를 가지고 부담보해제가 가능합니다.
13~18년에 치료를 받지 않았다고 증명하시면 청구 가능합니다.
5년 이내의 병원 내역은 심평원에서 가능하지만 5년이 지난건은 국민건강보험공단에서 확인하실수 있습니다.
안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.
2013년 가입한 실손보험에서 좌측 손목에 대한 전기간 부담보 조건이 적용되었으나, 5년 이후에는 부담보가 자동 해제될 수 있다는 기사 내용을 보고, 자동 해제 여부를 확인하고 싶어 하시는 것 같습니다. 보험 약관에 따라 자동 해제가 가능한지 여부는 약관에 명시된 기준을 따라야 합니다. 만약 5년 이상 치료나 검사가 없었다면, 일부 보험사에서는 부담보가 해제될 수 있다는 조항이 있을 수 있으므로 해당 약관을 확인하고 이의제기를 하시는 것이 좋습니다. 고객의 소리나 금감원 민원을 통해 분쟁 해결을 시도할 때는 구체적인 조항 번호와 해석을 중심으로 접근하면 효과적입니다. 이와 관련한 추가 확인을 위해 보험사의 약관을 정확히 검토하시길 권장합니다.
안녕하세요. 보험전문가입니다.
부담보 5년 해제는 아래 약관 내용을 참고하여 이의제기 하는 것을 추천합니다. 다만 해당상품 약관 문구도 확인해보시길 바랍니다.
