창상봉합술한 후 상해수술비 보험료 지급에 관한 건 질문입니다.

Question

슬리퍼를 신은 상태로 발 옆쪽이 쇠에 찢어져서 3cm정도 꽤매었습니다.

치료 완료후 '진단서, 진료비 영수증, 진료비 세부산정 내역'을 뽑아서 D손해보험에 상해수술비를 청구를 하였는데요

보험사에서는 근육봉합이나, 변연절제술이 아니면 보상받지 못한다고 하네요

그런데 '진료비 세부산정 내역'에 보니 아래와 같이 수술료에 '변연절제봉합기타' 라고 나와있고

다시 전화해서 말을하니 EDI 코드가 SC022가 라는 이유로 지급 할수 없다며

초진차트나 수술기록지 뗘서 보내면 다시 심사 하겠다는데요,

뻔히 글씨로 변연절제했다고 써있는 진료비내역이 있는데 다른 서류를 또 제출하라는거 보니

보상해주지 않으려고 복잡하게 만드는 생각이 드는데요. 초진차트나 수술기록지가 꼭 필요한 서류인가요?

제출한 '진단서, 진료비영수증, 진료비 세부산정내역' 와는 별개로 꼭 다시 제출해야 하나요?

그리고 지금 이게 상해수술비 지급이 안되는 상황인가요? 이후 대응을 어떻게 해야하나요?

답변 부탁드립니다.

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 이지원 보험설계사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

변연절제술 Debridement

○ 이물, 괴사조직, 오염조직을 상처 또는 감염 병터나 그 인접 병터에서 제거하고

주위의 건강한 조직을 노출시키는 것

○ 오염물질을 제거하는 행위로서, 봉합을 하기위한 1차적인 의료 처치와 세척으로서

의미를 가짐. 이물의 제거는 상처의 치유 촉진을 위한 과정이며 직접 치료 행위

로 수술적 정의에 해당 되지 않는다는 논리인데요.

창상봉합술 및 변연절제술에 경우

처치의 내용이 건, 인대, 근육층이나 신경층까지 미치는 경우 상해수술로 보고 있습니다.