실비보험 약제비+진료비=10,000원시 청구 가능한가요??

Question

실비보험을 들어놨었어서 이용해 보려 합니다

진료비는 36,100원이나왔고

약값이 3,900원이 나왔습니다

둘이 합쳐서 10,000원이 나와야 청구가 가능한지 아님

각각 정해져있는 금액을 넘어야 청구가 가능한지 궁금합니다

그리고 진료비+약값 합친 본인부담금도 궁금합니다 !

Answer 1

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

4세대실손보험은 통원시 급여부분은 본인부담금20% 공제후 약제비 포함해서 20만원 한도내에서 보상가능합니다.

많은 도움이 되었으면 좋겠습니다.

Answer 2

안녕하세요. 곽민정 보험전문가입니다.

해당 증권 약관을 봐야 정확하지만, 보통 약재비 진료비를 구분하여 차감 후 청구기 때문에

약재비는 안되시고, 진료비만 병원 의원 급에 나누어 공제 후 나머지 금액을 받으 실 수 있을 것으로 예상됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 정별임 보험전문가입니다.

실비를 가입한 시기에 따라서 본인 부담금이 다릅니다.
가입하신 시기가 확인되야만 정확한 답변을 해드릴꺼같습니다.

실비를 가입한 시기에 따라서 본인 부담금이 다릅니다.
가입하신 시기가 확인되야만 정확한 답변을 해드릴꺼같습니다.

Answer 4

안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.

자기부담금은 실손보험을 언제 가입하셨는지에 따라 다릅니다.

<2021년 7월부로 변경된 실비보험의 경우-4세대 실손->

- 보장은 급여/비급여 상관없이 입/통원 연간 합산 5천만원 한도에서 보상(통원 회당 20만원)

- 자기 부당금은 급여 20%, 비급여 30% 또는 급여 1만원(단, 상급/종합병원 2만원), 비급여 3만원.

총 5등급으로 할증/할인 되며 병원 보험금 청구가 많을수록 할증되며 최대 300% 할증 될수 있음.

재가입주기는 5년이며 5년 마다 보장내용이 달라질수 있음.

Answer 5

안녕하세요. 조단기 보험전문가입니다.

실비보험에서는 최소한 청구를 위해서 공제금액을 설정하는데요.

일반 병의원급은 1만원, 종합병원은 2만원까지 급여공제를 실시하고 비급여는 모두 3만원을 공제합니다.

그래서 질문하신 내용을 토대로 말씀드리면 가입하신 시점의 보험은 4세대 실비이므로 약값과 진료비를 합쳐서 1만원 이상이 나와야 합니다.

아마도 약값은 보험으로 청구가 안되실 것 같으며 실비에서 진료비명목으로 1만원 공제 후 26,100원을 지급하게 될 것입니다.

Answer 6

안녕하세요. 안미정 보험/육아·아동전문가입니다.

실비가입시기에 따라 지급기준이 다릅니다.

가장많이 보유하고있는 급여90% 비급여80%짜리라고 예상하고 답드릴게요.

통원외래비는25만원내에서 병원급자기부담금 빼고 지급됩니다.(의원 1만원, 병원1.5만원, 대학병원2만원)

약제비는5만원내에서 지급하고 자기부담금은 8천원입니다.

1.의원에서치료를받았다면

진료비36,100원-10,000=26,100원 보험금

약제비3,900원-8,000원=-4,100원 보험금 0원입니다.

Answer 7

안녕하세요. 성형익 보험/경제·금융전문가입니다.

21년 7월에 가입을 하셨다면

질문자님의 실손의료비는 "4세대"실비입니다.

[병원규모에 따른 공제금액]

병, 의원 1만원. 상급, 종합병원 2만원

4세대 실손에서는 약제비 항목을 따로 구분하지 않고 급여, 비급여 항목에 포함시키고 있습니다.

◎의원에서 진료 후 약제비 처방 (급여만 발생)

ㅡ 1만원과 보장대상 의료비 (진료비+약제비합산)의 20% 중 큰 금액을 공제

◎의원에서 진료 후 약제비 처방 (비급여도 발생)

ㅡ 급여는 1만원과 의료비 (진료비 +급여 약제비 합산)의 20% 중 큰 금액을 공제. ㅡ 비급여는 3만원과 30%중 큰 금액을 공제

4세대에서는 급여, 비급여 항목이 동시에 발생한 경우 각각 공제하므로 보상받는 금액이 더 작아졌습니다.

Answer 8

안녕하세요. 진윤제 보험전문가입니다.

청구는 가능하시나 실제 처리 받는 비용은 크지 않을 것으로 확인 됩니다.

가능한 실비청구 경우 다수건을 한꺼번에 처리하시는 것이 고객님께도 번거로움을 덜 수 있으니 이점 참고 바랍니다.

감사합니다.

Answer 9

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

○ 09년도 10월 이후 가입상품 부터 통원비, 약제비 실손담보가 분리되었습니다.

따라서 통원은 최소 1만원 이상, 약제는 최소 8천원 이상 납부금액이 있어야 지급금액이 있습니다.

Answer 10

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

자기부담금이라고 의원은 만원 .

병원은 만오천원

종합병원은 2만원을

약제비는 8천원을 공제합니다.

약값은 3900원이니 공제금 보다 적어서 못받고.

진료비는 공제금 제외하고 받겠네요.

Answer 11

안녕하세요. 김재용 보험전문가입니다.

약값은 공제금액이있어 안나오실거구요

진료비는 나오실거에요 청구가능하십니다

통원의료비(진료)

약제비 는 별도로 계산됩니다

청구방식은

1어플

2홈페이지

3고객센터

4가입하신 설계사를통해 진행가능하십니다

필요서류는

진료비영수증과 세부내역서 이 두가지만있으시면됩니다

Answer 12

안녕하세요. 김은성 보험전문가입니다.

약제비의 경우 자기부담금이 8천원이여서 청구못하실걸로 보여집니다.

치료비의 경우 보통 일반병원의 경우 최소 자기부담금이 1만5천으로 청구 가능할것으로 보여 집니다.

진료코드 나와있는 처방전, 영수증가지고 청구하시면 됩니다.

Answer 13

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

진료비는 청구 가능하며 (병원급에 따라 1~2만원 제외하고 지급) 약값의 경우 8천원 미만이기 때문에 청구가 안됩니다.

진료비만 청구 가능하기 때문에 영수증 첨부하여 보험금 청구하시면 됩니다.

Answer 14

안녕하세요. 김재철 CFP입니다.

약관마다 상이합니다. 2009.9이전 가입상품의 경우에는 본인부담금(공제금액) 5천원인 경우가 대부분인데요 이때는 진료비+약값 기준이었습니다.

그러나 그 이후는 진료비, 약값 별도의 담보로 별도의 공제금액이 적용됩니다.

1만원을 언급하신것으로 보아 그 이후상품으로

의원급 1만원 병원급1.5 상급종합병원 2만원 , 약처방 8천원의 상품이 아닌듯 싶으나. 약관을 다시한번 살펴보셔야 할것으로 생각됩니다.

Answer 15

안녕하세요. 아하 커뮤니티 지식 파트너사 시그널플래너입니다.

진료비와 약값의 합산 여부

실비보험 청구 시, 진료비와 약값은 각각의 기준에 따라 청구됩니다. 진료비와 약값을 합산하여 청구하는 것이 아니라, 각각의 금액이 정해진 기준을 초과해야 청구가 가능합니다.

본인부담금 계산 방법 진료비 본인부담금

실비보험에서 진료비는 급여 항목과 비급여 항목으로 나뉩니다.

급여 항목의 경우, 본인부담금은 병원별로 1~2만 원과 20% 중 큰 금액이 적용됩니다.

비급여 항목의 경우, 본인부담금은 3만 원과 30% 중 큰 금액이 적용됩니다.

약값 본인부담금

약값은 처방 조제비로 분류되며, 1건당 보장됩니다. 약값의 본인부담금은 2만 원과 30% 중 큰 금액이 적용됩니다.

예시를 통한 설명

1)진료비 36,100원

급여 항목: 병원별로 1~2만 원과 20% 중 큰 금액이 본인부담금으로 적용됩니다.

비급여 항목: 3만 원과 30% 중 큰 금액이 본인부담금으로 적용됩니다.

2)약값 3,900원: 약값의 본인부담금은 2만 원과 30% 중 큰 금액이 적용됩니다. 약값이 2만 원 미만이므로, 실비보험 청구가 불가능합니다.

결론적으로 진료비와 약값은 각각의 기준에 따라 청구되며, 합산하여 청구할 수 없습니다. 진료비와 약값 각각이 정해진 기준을 초과해야 실비보험 청구가 가능합니다. 본인부담금은 급여 항목과 비급여 항목에 따라 다르게 적용됩니다.

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Answer 16

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 가입한 실손의료비에 따라 공제금액이 달라집니다.

- 현재 판매되는 4세대 실손의료비는 약제와 통원의료비를 합쳐서 최소 1만원 이상시 지급대상입니다.