단체안심보험 관련 청구효력에 대한 문의드립니다.

Question

회사에서 재직자 대상 복지혜택으로 제공하는 프리미엄 직장인 종합건강진단을 받았습니다.

그때 초음파 검사에서 특정 질환에 대하여 조직검사가 필요하다는 전문의의 소견이 있었습니다.

그러나 선임의 급작스러운 계약 갱신 거절(권고)로 원치않게 사직서를 제출하게 되었고

재직중에는 수술을 받을수 없어서 퇴직 후에 대학병원에서 조직검사를 받았습니다.

여기서 핵심은 질병 발생 시점은 재직중인 보장기간 내라는 것입니다.

청구 가능 여부와 소멸시효 예외 적용에 해당이 될런지 문의드립니다.

회사에서 단체보험 가입상태에 대해서 일절 고지를 하지 않아 당시에는 인지하지 못하였습니다.

부모님께서 실손의료보험 계약 관련해서 보험사로 부터 받은 안내문이 있었는데

거기에 제가 피보험자로 등록된 담보들이 명시된 것을 보고 단체 보험 가입된 상태였다는 것을

뒤늦게 알게 된 것입니다.

상품명: 메리츠화재해상보험 단체안심상해보험

보험기간: 2014.3.4~2015.3.4

재직기간: 2012.12~2014.10

검진일자: 2014.9월 (직장인 종합검진)

퇴사일자: 2014.10월경 (권고사직)

대학병원 진단: 2014.11월 (조직검사)

최종수술 2015.2.4

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

보험사에 문의해 보는것이 좋을 듯합니다 단체보험은 안심상해보험인데 본인은 건강검진으로 진단 수술까지 한 병력이 질병에 해당하지 않은지 모르겠습니다 단체보험에 본인의 수술을 보장하는 담보가 있는지 보험사에 확인해보고 청구가 가능한지 문의해보시고 가능하다면 서류를 준비해서 청구하면 되겠습니다

Answer 2

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

소멸시효 예외는 객관적인 기대가능성이 있어야 합니다. 그래서 소멸시효의 예외가 인정되지 않습니다. 그리고 객관적인 치료의 목적성, 확정진단의 목적성이 분명해야 합니다.

보험청구는 보험기간 중에 있는 직장인 종합 검진에 대해서 보험이 가입되었다는 것을 알았다면 보험청구를 했을텐데 알지 못했기 때문에 소멸시효 예외 사항에 해당하지 않겠냐는 것이라고 보여집니다. 보험청구권을 검진시점으로 본다면 해당 검진만 가지고는 보험청구를 할 수는 없다고 봐야 합니다. 왜냐하면 보험청구는 확정진단에 대해서 해야하고 치료목적임이 진단서에 기재되어야 하기 때문입니다. 해당 직장인 종합검진만으로는 진단의 목적성, 치료의 목적성이 없기 때문에 청구자체는 어렵습니다. 그리고 보험청구권 3년이 지났습니다. 그러면 보험청구를 할 수 있는 사안이었다는 점을 감안했을 때를 놓고 봐야 합니다. 보험청구권은 원칙적으로 보험사고 발생 시점부터 소멸시효가 진행되지만 보험사고 발생 여부가 객관적으로 분명하지 아니한 경우에는 보험사고 발생을 알았거나 알 ㅅ 있었을 때에는 예외적으로 그 때를 소멸시효의 기산점으로 삼을 수 있는데요.

이러한 예외는 보험금청구권 행사의 객관적 기대 가능성이라는 관점에서 충분히 설명됩니다. 다만 이러한 소멸시효의 예외는 교통사고 피해의 유족들인 보험금청구권자들의 경우입니다. 잘 인정되기 어렵다는 이야기입니다. 그리고 이러한 예외도 매우 엄격하게 인정이 됩니다. 판례에서는 보험금청구권자 개인이 보험금청구권의 행사 가능성을 알지 못하였을 뿐만 아니라 수사기관마저 보험금 청구권의 행사 기초가 되는 사실관계를 정반대로 파악하였다가 나중에 확정판결을 통해 정정된 사건들입니다. 이렇게 보험금청구권자가 개인뿐만 아니라 객관적으로 사실관계를 확정해야 하는 국가기관마저도 그 사실관계를 반대로 파악하고 있었다는 특수한 사정이 이 사건들에 예외를 인정하는 중요한 이유가 되며 그렇기에 단순히 보험금청구권자 개인이 보험금청구권의 행사 가능성을 주관적으로 인식하지 못하고 이러한 사정에 동정하거나 이해할 여지가 있다는 점만으로 소멸시효 기산점에 대한 예외는 인정하기 어렵습니다.

Answer 3

안녕하세요. 윤석민 보험전문가입니다.

보험가입의 청구권 소멸시효는 3년이 맞습니다만 청구할 수 있다는 사실을 알게 된 날부터 시작됩니다.

「상법 제662조 (보험금 청구권의 소멸시효)」
“보험금 청구권은 보험사고가 발생한 날로부터 3년간 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다. 다만, 보험금 청구권자가 정당한 사유로 보험사고의 발생을 알지 못한 때에는 그 사유가 없어진 날부터 기산한다"

단, 질문자님께서 소멸시효를 알고 있었다는 부분의 증명이 어려우니 일단은 보험사에 청구 접수먼저 하시고, 사유서를 제출해서 "보험의 가입사실을 알지 못했다, 그래서 청구할 생각도 못했다. 지급해달라"고 주장해보시기 바랍니다.

실무에서도 종종 청구와 지급이 이뤄지는 케이스입니다.

서류나 이런 기초자료들이 충분히 뒷받침 되어야 할 것 같기는 합니다.

답변이 되셨으면 좋겠습니다.

Answer 4

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

보험의 경우 질병 발생 시점이 재직 중인지 여부와 소멸시효 기간이 중요합니다.

사고 발생 후 3년 이내에 청구해야 합니다. 재직 중 건강검진으로 진단받은 병력이라면 보험사에 문의해서 청구 가능성을 다시 확인하는 게 좋습니다.

Answer 5

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

안타깝게도 불가능합니다

보험의 청구권은 3년까지 유지되기 때문에

이건 너무나도 오래지났죠.

물론, 아예 0%는 아닙니다.

원칙적으로는 안되나

감성적으로 부탁한다면 일부나마 받아볼 가능성은 있겠습니다만..

보험사 입장에서는 전혀 줄 이유가 없다는 점은 인지하셔야합니다.

Answer 6

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

질병에 대한 발생 시점의 경우 이를 인지하고 있거나, 최초의 진단이 나온 시점을 기준으로 하고 있습니다. 따라서 이러한 재직중 건강검진을 통해 확인이 된 경우라 이에 대한 것을 본다면 이는 보험의 기간으로 이에 대한 보장이 될 가능성이 높다고 보입니다. 다만 이러한 보험금 청구에 대한 소멸시효의 경우 보험사고가 발생한 후 3년까지 이므로, 소멸시효가 중단되기전에 청구를 하여야 하며, 이러한 청구가 기간이 지난다면 이에 대한 것이 이루어지지 않습니다.