건강보험 의료비한도초과액환급액을 보험사에 돌려줘야 하나요?
입원환자인데 건강보험공단에서 의료비한도초과액 환급액을 받았는데 보험사에서 요청하면 돌려줘야 하나요?
법이 바뀌어서 안돌려줘도 된다고 하는데 어떻게 바뀌었는지 바뀐게 맞는지 정확한 답변 좀 부탁드립니다.
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.실손의료비 약관상 본인부담금 상한제를 보상하지 않는다는 조항이 있습니다.
실무적으로 보험사는 피보험자의 월 건강보험료 납부금액과 환급수준을 정확하게 알수 없어 일부 심사에서 지급되기도 하지만
보험사에서 대표적으로 부지급할려고 노력하는 항목이기도 합니다.
아래 약관 문구확인 부탁드립니다.
③ 회사는 다음의 통원의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
2. 「국민건강보험법」에 따른 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인부담금상한제)
3. 「의료급여법」에 따른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(「의료급여법」에 따른본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.건강보험 본인부담상한제에 따라 치료비 환급을 받은것으로 보입니다.
보험회사에서 환급 받은 금액에 대해 환수 조치가 있을 것이며 이에 대한 분쟁도 상당히 많이 진행되고 있는 상태입니다.
아직까지는 보험회사에서 환수를 해가고 있으며 개별 소송건에 대해서는 다른 판결도 나오고 있으나 이 부분을 전체로 확대 해석할수는 없는 상황입니다.
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 윤현준 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.실비보험 약관을 보시면 다음과 같습니다.
회사는 다음의 입원(외래) 의료비에 대해서는 보상하지 않습니다.
-> 국민 건강보호법에 따른 요양급여 중 본인 부담금의 경우
-> 국민건강보험 관련 법령에 따라 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액(본인 부담금 상한제)
보험사에서 돌려달라고 요청이 오면 돌려주는 것이 맞습니다.
만약, 현금이 없어서 보험사에 환입하지 못할 경우에는 보험사와 협의를 통해
=> 차후 청구하는 보험금에서 삭감하는 방식으로 진행이 됩니다.
실손보상이란 초과 이득 금지를 원칙으로 하고 있기 때문입니다.
즉, 보험으로 피보험자가 초과이익을 얻지 못하도록 하고 있습니다.
실비에서 받고, 공단에서 또 받으면 이중으로 받아 이득금이 생기게 되므로
-> 보험사가 공단에서 환급받는 병원비를 보상하지 말라는 것입니다.
ㄱ. 처음부터 차감하고 지급하는 경우도 있고(어차피 건강보험에서 환급받을 것이므로)
ㄴ. 받은 금액에서 환수를 하는 경우도 있습니다.
국민건강보험공단 - 환자 편 vs 금융감독원 - 보험사 편
팽팽한 상황이긴 하나 금융감독원 쪽으로 조금 더 기운 상황이긴 합니다.
부당하다고 생각이 되신다면 민원을 넣어볼 수는 있으나 쉽지는 않을 것 같네요.
안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 전진민 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.보험사는 알 수 없는 부분이기 때문에 안돌려주셔도 됩니다!
보험사는 질문자님이 주신 서류를보고 알 수 있기 때문에 환급액이 나왔는지 몰라요!
제 답변이 도움이 되었으면 좋겠습니다^^
안녕하세요. 보험전문가입니다.
네, 환급대상입니다.
보험약관과 대법판례상 본인부담금 상한제로 돌려 받은 의료비는 실손의료비 보상제외 대상입니다.
실손의료비는 실제 손해난 비용을 보존하는 이득금치 원칙을 바탕으로 만들어진 금융상품으로 본인 소득분위에 돌려받은 의료비가 있다면 환급대상입니다.
