실비보험을 가입하려고 하는데 실비보험이 적용안되는건 어떤것들이 있나요?
나이가 한해한해 먹음에 다라 잔병치레가 많아지면서 실비보험을 가입하려고 생각중입니다.
실비보험적용이 안되는 사례는 어떠한 것들이 있나요?
안녕하세요. 보험전문가입니다.
실비의 면책(제외)사항은 약관에 보장하지 않는 질병으로 약 2페이지 분량으로 명시가 되어있는데요.
대표적으로 항목을 명시하여 드립니다.
1. 의사소견서 없는 단순 건강검진
2. 치료목적이 없는 각종검사와 영양제
3. 단순피로, 피부미용, 코골이(무호흡은가능), 안과치료
4. 에이지감염으로 인한치료비
5. 고의로 신체를 다치게 한 경우
6. 외모개선의 목적인 다리정맥류 수술
7. 응급환자에 해당하지않는자의 응급의료비
8. 외국에 있는 의료기관 의료비
등입니다. 크게 포함하여 나열해드렸고 위의 카데고리에서도 신체를 치료하는 범위에서는 보상이 가능한 부분도 있는점을 참고하시면 되겠습니다.
답변이 도움되셨길 바래요.
안녕하세요. 남우직 보험전문가입니다.
1 . 피보험자 또는 수익자 또는 계약자의 고의
2. 알콜중독, 습관성 약품 또는 환각제의 복용 및 사용
3. 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란,사변, 폭동
4. 핵연료물질 또는 이에 의하여 오염된 물질의 방사성, 폭발성 또는 그 밖
의 유해한 사고(방사능 쐬는 것 또는 오염포함)
5. 정당한 이유없이 입/통원기간 중 의사의 지시를 따르지 않아 악화된 부
분
6. 피보험자가 직업, 직무, 동호회 활동 목적으로 아래 행위로 인해 생긴
상해
- 전문등반, 글라이더조종, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩/모터
보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 흥행또는 시운전
- 선박승무원, 어부, 사공 그 밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사
람이 직무상 선박에 탑승
7. 정신과질환 및 행동장애 (F04~F99)
09.7.22 개정 이전 : 치매(F00~F03) 포함하여 F코드 모두 비보장
09.7.22 이후 : 치매 보장하고 F04~F99 만 비보장
16.1.1 이후 : 치매 보장하고 F04~F99 비보장(다만, F04~F09, F20~F29,
F30~F39, F40~F48, F90~F98 과 관련한 치료에서 발생한
[국민건강보험법]에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는
보상 / 신규계약(16.1.1 이후 가입 계약만) 적용
ADHD(attention deficit hyperactivity disorder) 주의력 부족 및 행동과다장애 F90.0 16.1.1 이전 약관 실손 면책입니다
8. 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정관련
합병증(N96~N98)
9. 피보험자의 임신, 출산, 산후기로 입원한 경우 (O00~O99)
10. 선천성뇌질환(Q00~Q04)
- Q00 무뇌증, Q01 뇌류, Q02 소두증
- Q03 선천수두증, Q04 기타선천기형
09.7.22. 개정 이전 : Q코드 모두 면책
09.7.22 개정 이후 : Q00~Q04
11. 비만 (E66)
12. 비뇨기계통의 기타장애
09.7.22 이전 : 비뇨기계의 기타장애 (N39, 요로감염 포함 ) 비보장,
성병(A50~A64) 비보장, 상세불명의 요실금 (R32) 보장
09.7.22 이후 : 비뇨기계장애 N39, 요실금 R32 비보장, 성병(A50~A64)
보장
16.1.1 이후 : 요실금 (N39.3, N39.4, R32) 비보장
/ 09.7.22 개정 표준실손의료비 가입건 소급 적용
똑똑한보상가이드 해석 09.7.22 개정 약관 이후 가입 건 요실금 제외한 N39.0(요로감염), N39.1(지속성 단백뇨), N39.2(기립성 단백뇨) 보상 가능
13. 직장 및 항문질환
09.7.22 이전 : 치질(I84), 항문 및 직장부의 열구 및 샛길(K60), 항문 및 직장부의 고름집(K61), 항문 및 직장의 기타 질환 (K62) 모두 비보장
09.7.22 이후 : I84, K60~K62 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당되지 않는 비급여 부분만 비보장 (단, 급여 부분은 보장)
16.1.1 이후 : I84, K60~K62, K64(치핵 및 항문주위정맥혈전증) 중 국민건강보험법상 요양급여에 해당되지 않는 비급여 / 09.7.22 개정 표준실손의료비 가입 건 소급 적용
14. 치과치료 및 한방치료
09.7.22 개정 이전 : 치과질환 모두 면책
단 상해로 인한 치과진료시 의치 비용 제외한 비용 보상
09.7.22 이전 : 한의원, 한방병원 통원 관련 모두 비보장.
다만, 일반상해의료비, 질병입원의료비, 상해입원의료비는 보장
* 다만, 손해보험 질병통원의료비 한의원, 한방병원, 치과, 치과병원 보상에서 제외 라 기재, 종합병원 치과 작성자불이익의 원칙 적용하여 치과 치료 보상x
09.7.22 이후 : 치과치료 및 한방치료 국민건강보험법상 요양급여에
해당하지 않는 비급여 의료비 비보장
16.1.1 이후 : 치과치료(K00~K08) 및 한방치료(다만, [의료법] 제2조에 따른 한의사를 제외한“의사”의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상)에서 발생한 국민건강보험법에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비
/ 09.7.22 개정 표준실손의료비 가입 건 소급 적용
똑똑한보상가이드 해석 : 한방병원 입원 중 정형외과 협진한
MRI 비용 등 보상, K09~K14 치과에서 치료 받더라도 비급여까지 보상
15. 국민건강보험법상 요양급여 중 본인부담금의 경우 국민건강보험 관련 법령에 의해 국민건강보험공단으로부터 사전 또는 사후 환급 가능한 금액
16. [의료급여법]에 다른 의료급여 중 본인부담금의 경우 의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로부터 사전 또는 사후환급이 가능한 금액([의료급여법]에 따른 본인부담금 보상제 및 본인부담금 상한제)
17. 치료목적이 아닌 건강검진, 예방접종, 인공유산 등
16.1.1 이후 : 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를
목적으로 하는 경우에는 보상합니다
/ 09.7.22 개정 표준실손의료비 가입 건 소급 적용
똑똑한보상가이드 해석 : 검진시 조직검사 시행 추가 비용 보상
18.치료목적이 아닌 영양제, 종합비타민, 호르몬투여 보신용투약, 친자 확인 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함), 성장촉진과 관련된 비용 등에 소요된 비용
16.1.1 이후 : 영양제, 비타민제, 호르몬 투여(다만, 국민건강보험의 요양급여 기준에 해당하는 성조숙증을 치료하기 위한 호르몬 투여는 보상합니다), 보신용 투약, 친자 확인을 위한, 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함합니다), 성장촉진, 의약외품과 관련하여 소요된 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다
/ 09.7.22 개정 표준실비 가입 건 소급 적용
똑똑한보상가인드 해석 : 진성 성조숙증으로 국민건강보험 요양급여 적용된 호르몬 지료비만 보상 가능
19. 단순한 피로 및 권태
20. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점(모반), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
16.1.1 이후 : 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자가 보험가입당시 태아인 경우 화염상모반 등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환 / 09.7.22 개정 표준실손의료비 가입 건 소급 적용
21. 발기부전, 불감증, 단순코골이, 단순포경, 검열반 등 안과질환
16.1.1 이후 : 발기부전, 불감증, 단순코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다), 치료를 동반하지 않는 단순포경, [국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙] 제9조 1항([별표2] 비급여대상)에 따른 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 / 09.7.22 개정 표준실손 의료비 소급 적용
22. 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 진료재료 구입비 및 대체비용. 단, 수술 등을 통해 인공심장 등 기능을 대신하는 장비 보상
16.1.1 이후 : 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 보조기 등 진료재료 구입비 및 대체비용. 다만, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우 에는 보상합니다 / 09.7.22 개정 표준 실손의료비 소급 적용
23.외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비
쌍꺼풀수술(이중검수술), 코성형술, 유방확대, 유방축소술, 지방흡입술,
주름살제거술 등 외모개선 목적 치료로 인하여 발생한 의료비
16.1.1 이후 : 쌍꺼풀수술(이중검수술. 다만, 안검하수, 안검내반 등을 치료하기 위한 시력개선 목적의 이중검수술은 보상합니다), 코성형술(융비술), 유방확대(다만, 유방암 환자의 유방재건술은 보상합니다), 유방축소술, 지방흡입술, 주름살제거술 등 외모 개선 목적 치료로 인하여 발생한 의료비 / 09.7.22 개정 표준 실손의료비 소급 적용
24. 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술
해석 : 사시교정 10세이전 치료목적, 10세 이후 외모개선 목적으로 해석하여 보상 제외
25. 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술
16.1.1. 이후 : 안경, 콘택트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않는 부분은 시력교정술로 봅니다) / 소급 적용하지 않고
16.1.1 이후 신규 계약건만 적용
똑똑한 보상가이드 해석 : 백내장수술 렌즈삽입술을 하더라도 국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않는 경우 그 부분만큼(비급여) 보상하지 않음
26. 외모개선 목적의 다리정맥류 수술
16.1.1 이후 : 외모개선 목적의 다리 정맥류 수술(국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않는 부분은 외모 개선 목적으로 봅니다)
/ 소급 적용되지 않고 16.1.1 이후 신규 계약 건만 적용
똑똑한 보상가이드 해석 : 하지 정맥류로 레이져시술 요양급여 인정되지 않는 수술방법 보상되지 않음
27. 진료와 무관한 제비용(제증명료, 전화료, 시청료)
16.1.1 이후 : 진료와 무관한 제비용(TV시청료, 전화료, 각종 증명료 등을 말합니다), 의사의 임상적 소견과 관련이 없는 검사비용, 간병비
28.산재, 자보에서 보상받은 의료비
- 09.07.22 이전 : 산재, 자보에서 발생한 의료비 총액의 50% 보상
- 09.7.22 이후 : 산재, 자보에서 본인이 부담한 의료비는 40% 보상
- 16.1.1 이후 : 산재보험에서 보상받는 의료비. 다만, 본인부담의료비는(국민건강보험이 적용된 경우와 동일한 수준) 보상합니다./ 16.1.1 이후 신규계약만 적용
29. 인간면역바이러스감염으로 인한 치료비
- 다만 헌혈 및 수혈 등의 감염으로 인한 치료비 보상
16.1.1 이후 : 인간면역바이러스감염으로 인한 치료비)다만, [의료법]에서 정한 의료인의 진료상 또는 치료중 혈액에 의한 HIV 감염은 해당 진료기록을 통해 객관적으로 확인되는 경우는 보상합니다)
30. 해외 의료기관에서 발생한 의료비
09.7.22 이전 : 해외의료기관에서 발생한 의료비 40% 보상,
국내에 들어와서 건강보험 적용시 100% 보상
단 건강보험 미적용시 40% 보상
09.7.22 이후 : 해외의료기관에서 발생한 의료비
단 해외 발병 국내 치료 40% 보상
16.1.1 이후 : 외국에 있는 의료기관에서 발생한 의료비
안녕하세요. 김민성 보험전문가입니다.
미용목적, 노화로 인한 탈모, 임신/출산, 건강검진, 예방목적의 검사 및 주사 등에 대해 보상을 하지 않으며
치과/ 한방치료 / 항문질환에 대해서는 급여비용만 보상합니다.
그 외에도 보상이 안되는 항목들이 있지만
양이 많아 그걸 다 답변드리기는 어려워요.
대표적으로 위 사례들이 많이 해당되는거라 생각하시면 됩니다.
좋은 결과 있길 바랍니다.
추가적으로 문의사항 있으시면 프로필을 통해 질문 남겨주세요.
안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.
실비 보험의 경우 질병이나 상해로 인한 의료비는 대부분 지급하나 건강건짐, 영양보충, 한방병원 비급여 진료 등에 대해서는 보상하지 않습니다.
그 외 비 급여 진료에 대해 보장이 안되는 경우도 있기 때문에 모두 나열하기는 어려워 보입니다.
안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.
1자기부담금미만의 치료비 면책
2.임심관련O코드면책
3.정신과관련F코드면책
등이 있어요
안녕하세요. 안금자 보험전문가입니다.
요즘 실비는.4세대 실비이며, 진단을 받아야 가입해주는 보험사도 많습니다.
모든 상해나 질병으로 병원 치료를 받으면,
모두 실비 청구가 가능 하며, 급여 80% 보장, 비급여 70% 보장 입니다. 입원 의료비 5000만원 한도이며, 통원은 20만원 한도 입니다.
혈압이나 당뇨가 있으면, 유병자 실비를 가입 하시면 됩니다.
미용,성형, 요실금 ,치과 질환, 임신 출산 관련은 실비가 안됩니다.
안녕하세요. 김지훈 보험전문가입니다.
보통 의료실비는 질병과 상해를 보장하는 보험입니다. 질병이 아닌 것 즉 임신 출산 이나 혹은 여드름 등의 치료는 보장이 안된다고 보시면 됩니다. 아토피나 피부염등은 질병이므로 보상되는 것입니다.
안녕하세요. 김진석 보험전문가입니다.
귀하의질문에대한답변입니다
실손보험에대한 보상하지않는손해와보상하는손해에대한 내용은 실손보험약관 설명. 명시되어잇습니다
안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.
현재는 백내장이 가장 뜨거운 이슈입니다. 시술비용도 비싼 편인데
입원이 되는곳도 있고 안되는 곳도 있는데 입원이 안되면 통원으로
치료를 받으셔야 하는데 통원의 한도가 적습니다.
거기다 백내장 특약을 빼야 한다 아니다로 갈리고 있는 상황이어서요.
도움이 되셨길 바래요.
안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
실비보험을 가입하려고 하는데 실비보험이 적용안되는건 어떤것들이 있나요?
=> 일반적으로 치료의 목적으로 하는 진료는 거의 된다고 보면 되며 한의원과 치과는 급여부분만(거의 안된다 생각하면 됩니다) 됩니다.
또한 건강검진의 목적은 보장이 안되며 피부과등 미용의 목적의 치료는 보장이 안된다고 보시면 됩니다.
