간기능검사상이상R94.5소견치료

Question

간기능검사상이상R94.5소견으로 비급여주사치료 라이넥주를 맞았습니다.

피검사상 간기능수치가 상승되었습니다

라이넥주가 만성간질환에있어서의간질환개선이 식약처허가내용이구요.

의사소견서에는 간기능개선및 치료목적으로 시행함.

이렇게 쓰여있습니다

계속 실비보상이 안된다고하여

피검사결과지를 재첨부했는데요.

태반주사라서안된다.

만성간질환자가아니라서 안된다

R코드라안된다..

담당자말이 계속이러구요

의료자문을가야한다고만합니다.

이게다맞는말인가요?

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

보험사에서 의료자문을 진행하겠다고 하면 그렇게 하는 수 밖에 없습니다 동의하지 않으면 어차피 보상을 해주지 않습니다 검사결과서류등을 토대로 심사진행후 보상을 할 수도 있으며 전부가 아닌 일정비율을 보상할 수도 있습니다

Answer 2

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

라이넥 주사의 경우는

미용 효능도 포함하다보니 받는것이

까다롭긴하여도

치료목적이라는 의사소견과

이상소견에 대한 의료서류가 있는데도

지급이 안되는것은 이상한것이 맞습니다.

혹시 가능하다면

간수치 이상이 대한 서류를 확인할 수 있을까요?

Answer 3

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

보험사는 보험금을 최대한 적거나 미지급하려하기에 이렇다 저렇다하면서 한번에 보험금을 지급하려하지않는 경우가 많습니다.

실비 약관에 영양제, 비타민제, 호르몬제 등 약제와 관련되어 있는 비용은 실비청구가 안된다 되어있지만 알고계신대로 약사법령에 의하여 약제별 허가사항 또는 신고된 사항(효능/효과 및 용법/용량 등)대로 사용한 경우 의사의 소견을 받아 질병 치료목적임을 입증할 때 보상하게 되어 있습니다.

만성간질환환자에게 많이 사용하나 꼭 만성질환이여야지만 사용해야한다는 약관내용은 없습니다.

처방한 의사의 소견과 식약처 효능도 적합한데 왜 처방이 안되는지 약관에 해당 내용이 있는지, 해당 진료를 본 의사도 의사면허를 가지고 있는데 왜 의료자문을 받아야하는지 등으로 반박하시면 될듯합니다.

Answer 4

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

R94.5 코드는 간기능에 대한 검사에 따른 이상 소견이 발생했다는 것을 의미하며, R이 포함되었다는 것 자체는 결국 질병으로 판단하지 않고, 이상한 증상이 있다 라는 질병이전의 단계라고 보시면 됩니다. 실손보험 등의 보험에서는 확정된 질병코드가 있을시에만 보험청구가 되며, 이상증세만으로는 보험청구가 되지 않습니다. 따라서 병원에 방문하여 질병코드나 진단코드를 바꿔줄 수 있는지를 확인하고 의사의 소견서를 작성해서 보험사에 제출하는 과정을 통해 보험청구가 될 수 있습니다.