안녕하세요. 김희선 보험전문가입니다.
1. 4세대 실손 개정 사항 : 실손보험, 왜 개정 되었나요?
기존 실손보험은 급여와 비급여 보험금으로 구분하지 않고, 입원의료비, 통원의료비, 처방의료비 항목으로 구분되다 보니, 무분별한 비급여 보험금 청구 가입자의 손해율을 건강한 우량고객님들에게도 함께 반영 할 수 밖에 없었습니다. 그래서 4세대 실손보험은 자기부담금을 10% 올리는 대신,
■ 보험료가 저렴하며,
■ 비급여 보험금을 청구하지 않는 우량 고객님들께는 보험료를 할인해드리고(2년 무사고 할인 10%)
■ 비급여 보험금을 청구하는 고객님들은 최대 300%까지 보험료가 할증되도록 가입자간 보험료 형평성 제고를 위해 실손보험을 개정하게 되었습니다.
2. 상품 구조 & 납만기 : 4세대 실손보험의 상품구조와 납만기는 어떻게 되나요?
기본계약은 상해 및 질병 급여 의료비 보장 담보이며, 특약으로는 상해 및 질병 비급여 의료비 보장과 도수/비급여주사제/MRI 검사 비용에 대한 3대 비급여 보장에 대한 특약으로 구분됩니다.
보험기간은 1년 만기로 최대 5년까지 매년 자동갱신되며,
■ 보험료는 연령증가/의료수가 변동/위험률 변경 등의 사유로 매년 변경됩니다 (※ 4회 갱신)
5년 이후에는 최대 100세까지 재가입 가능하나, 재가입 시 담보별 보장내용은 변경될 수 있습니다.
3. 가입 조건 : 4세대 실손보험의 가입조건을 구체적으로 설명해주세요!
< 입원치료비 >
상해나 질병으로 입원 치료 시 각각 연간 5천만원 한도로 보상 가능하고, 급여 항목의 자기부담금은 20%, 비급여 항목의 자기부담금은 30% 입니다.
급여 입원 의료비에 대한 자기부담금은 상해나 질병 구분하지 않고 연간 최대 200만원까지만 공제하여 중증질환으로 잦은 입원치료로 급여 입원 의료비 발생 시 비급여 의료비보다 유리합니다.
비급여 입원 의료비의 경우 연간 자기부담금 상한액이 없고 하나의 상해당, 하나의 질병당 각 30% 공제 후 보상 가능합니다.
< 통원치료비 >
상해나 질병으로 통원치료 시 처방 약제비 포함해서 회당 급여 의료비 20(15/10)만원 한도, 비급여 의료비 20(15/10)만원 한도로 보상 가능합니다.
급여 항목의 통원의료비 공제금액은 병•의원급은 통원의료비 5만원까지 1만원 공제하고, 5만원 초과부터 20% 공제되며, 연간 보장횟수 제한이 없습니다.
비급여 항목의 통원의료비 공제금액은 병원 종류에 상관없이 통원의료비 10만원까지 3만원 공제하고, 10만원 초과부터 30% 공제되며, 연간 100회 한도로 보장 가능합니다.
< 통원의료비 : 외래 + 약제 합산 공제 >
4세대 실손에서는 급여항목의 통원의료비에 대해서 한 가지 더 좋아진 부분이, 기존 실손 의료비의 경우 약제비 한도가 5(10)만원으로 다소 낮아, 장기적으로 급여항목으로 통원치료 하시는 고객님들께서는 약제비 보장이 부족학 경우가 많았는데요~
이번 4세대 실손보험은 급여 항목으로 통원치료를 할 경우 외래진료비와 약제비 합산하여 회당20(15/10)만원 한도로 보장 가능합니다. 최근 의료보험이 좋아져 통원치료할 경우 급여 외래진료비 보다 급여 약제비가 더 크게 발생하는 경우가 많은데, 그 경우 더 유리하게 보장 가능합니다.
4. 할인조건 : 4세대 실손보험의 할인조건에 대해 설명해주세요.
4세대 실손보험은 비급여 의료비 보험금을 청구하지 않을 경우 중복 할인 되는데요~
※ 할인 순서 : 비급여요율 상대도 할인(1년 평가) --> 무사고 할인(2년 평가)
첫째, 직전 1년동안 비급여 의료비 보장을 청구하지 않을 경우 100만원 이상 비급여 보험금 청구 고객으로부터 받은 할증보험료 만큼 배분하여 비급여 의료비 보험료에 대한 할인이 적용됩니다.
둘째, 또한 연속하여 직전 2년 동안 비급여 의료비 보장을 청구하지 않을 경우 급여 및 비급여 의료비 보험료를 추가 10% 할인해 드립니다.
즉, 연속하여 2년 이상 비급여 의료비 보장을 청구하지 않을 경우 무사고 10% 할인과 비급여 요율 상대도 할인 2가지 모두 적용 받을 수 있습니다.
5. 3대 비급여 특약 보상 조건 : 4세대 실손보험의 3대 비급여 특약 보상 조건을 설명해주세요.
< 도수치료 • 체외충격파치료 • 증식치료 >
'도수치료 • 체외충격파치료 • 증식치료' 로 인하여 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비를 보장하여 드립니다. 행위료, 약제비, 치료 재료비용까지 보장 가능하며, 계약기간 1년 단위로 각 상해나 질병 치료행위를 합산하여 연간 350만원 이내에서 최대 50회까지 보상 가능합니다.
단, 최초 10회 보장 후 병적완화가 증명된 경우에 한하여 10회 단위로 최대 50회까지 보장 가능하며, 병적완화를 증명하기 위한 검사 비용 또한 보상 가능합니다.
< 주사료 >
'주사치료' 를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비를 보장하여 드립니다. 행위료, 약제비, 치료 재료비용까지 보장 가능하며, 계약기간 1년 단위로 각 상해나 질병 치료행위를 합산하여 연간 250만원 이내에서 최대 50회까지 보상 가능합니다.
< MRI (자기공명영상진단) >
MRI 검사를 받아 본인이 실제로 부담한 비급여 의료비를 보장하여 드립니다.
조영제, 판독료까지 포함해서 보상 가능하며, 계약기간 1년 단위로 각 상해나 질병 치료행위를 합산하여 연간 300만원 이내에서 최대 50회까지 보상 가능합니다.
6. 재가입 관련사항 : 5년 후 재가입 시 보험금 수령으로 재가입 못하는 것 아닌가요?
보험기간 1년만기로 최대 5년까지 매년 자동갱신되며, (※ 4회 갱신) 5년 이후에는 최대 100세까지 재가입 가능합니다.
이 내용은 기존계약 가입 이후 발생한 상해 또는 질병을 사유로 보험 회사가 가입 거절할 수 없도록 약관에 명시되어 있으니 걱정하지 않으셔도 됩니다.
7. 급여보장확대 : 불임치료도 보상 가능한가요?
네~~ 급여로 발생한 의료비는 보상 가능합니다.
단, 보험 가입일로부터 2년 이후부터 발생한 급여 의료비만 보상 가능하며, 여성의 비염증성 장애로 습관성 유산 치료나, 불임치료, 인공수정 관련 합병증까지 보상 가능합니다.
(※ 전액 본인부담금, 비급여 질병의료비, 3대 비급여 특약, 주사료 면책)
8. 비급여 의료비 자기부담금 : 비급여 의료비가 크게 발생할 경우 자기부담금이 너무 커 걱정됩니다.
네. 비급여 의료비가 크게 발생할 경우 자기 부담금이 30%가 된다고 부담된다고 생각되실 것 같습니다. 하지만 비급여 의료비가 크게 발생하기에 앞서 저렴한 보험료로 실손보험료를 유지할 수 있기 때문에, 그기간에 아낀 보험료로 비급여 의료비가 크게 발생하는 질병에 대해 추가적으로 진단비 및 수술비 보장을 준비하는 것이 좋습니다.
솔직히 비급여 의료비가 크게 발생하는 암질환, 심 • 뇌혈관질환, 각종 말기질환을 대표적으로 말씀드릴 수 있는데요~
위와 같은 중대 질환은 사회생활을 포기하고 치료에 전념해야 하는 경우가 많기 때문에 실손보험만으로는 부족하고 진단비 및 수술비 보장을 별도로 준비하셔야 합니다.
