실비보험에서 항상 진단서를 요구합니다.

Question

안녕하세요.

예전에 어머니가 제 앞으로 실비 보험을 가입해주셔서 병원 갈 때마다 보험금 잘 받고 있는데요,

다름이 아니라 10만원 이상 병원비가 나올 경우 질병 코드를 요구하십니다.

여기까진 당연한 거에요, 맞습니다.

그런데 질병 코드를 확인하는 방법에는 처방전이나 기타 등등 여러가지가 있는 거로 아는데 무조건 2만원 내고 발급받아야 하는 진단서를 요구합니다.

입원이나 수술을 한 것도 아닌데 다른 건 안 된다고 합니다.

이거 법적으로 문제 없나요? 어머니 얘기로는 해당 사항을 들었다고는 하는데 위법이면 동의했어도 효력 없는 거 아닌가요?

법적으로 가능한지 질문드립니다. 전화하기 전에 확실하게 알고 문의하고 싶어서 질문 먼저 남겨요.

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

일부 병원에서는 진료확인세 상에도 분류코드 기재하는곳도 있고, 입통원확인서에도 분류코드 기재해주는곳이 있습니다.

이에 해당하지 않는 병원이면 병원에서 처방 받은 처방전에 질병분류코드도 진단으로 인정 합니다.

처방전에 분류코드와 본인이 보험금지급사유에 해당되는 분류코드인지도 확인 해보세요.

약관에 보험금이 10만원 이상이면 진단서가 필요 서류라고 되어 있긴 합니다.

보상 담당자를 까탈스럽게 구는 사람을 만나서 그렇습니다.

Answer 2

안녕하세요. 유재경 보험전문가입니다.

보험사에서 청구서류를 진단서만 요구하는 것은 진단서가 필요한 내용에 대해서만 그러합니다.

굳이 이런 내용을 법적 다툼을 해봐야 지치는 것은 본인입니다. 질병코드가 나와있는 서류면 될것으로 보입니다.

Answer 3

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

보험회사에서 보험금을 지급하기 위해 진단서 등 관련 서류를 요구할 수 있습니다.

보험회사에 따라 진단서 이외에 소견서나 입퇴원확인서 등 진단명이 포함되어 있는 서류로 청구가 가능한 경우도 있으나 서류에 대한 부분은 보험회사에서 판단하기 때문에 진단서만 요구하는 경우라도 어쩔 수 없다고 보셔야 합니다.

Answer 4

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 금감원 표준서류안에 따르면 실손의료비 청구시

진단명(질병분류코드)·통원일(기간)이 포함된 서류 ①통원확인서 ②진단서 ③처방전 중 선택하여 제출하시면 됩니다.

반드시 진단서를 제출하실 필요는 없습니다.

Answer 5

안녕하세요. 김희철 보험전문가입니다.

어느 회사인지는 모르겠으나, 이해가 되지 않네요.

진단금 등 큰 금액도 아니고, 소액인데도 매번 진단서를 요구한다는 게..

말씀처럼, 통원확인서, 소견서, 처방전 등으로도 증빙이 가능합니다.

회사에 정식으로 민원을 넣어보시거나 금감원에 문의를 해보는 것도 괜찮을듯 합니다.

Answer 6

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

이상하네요.. 실비의 경우에는 영수증, 진료비세부내역서 , 약국 영수증만 있으면

다 청구가 가능합니다. 굳이 진단서가 필요한 보험이 아닙니다.

Answer 7

안녕하세요. 최종호 보험전문가입니다.

다른질병으로 가거나 그랬으면 그럴수도 있습니다.

같은 질병으로 계속 가는데 청구할때마다 진단서를 발급하라면 그건 문제가 있습니다 민원으로 처리하는 것이 맞습니다

Answer 8

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

실비보험금청구에서 진단서를 매번요구하는것은 부당해보입니다

저도심사자 경험으로 보아 이유없이 요청하지는않으니

어떠한 사유인지 심사팀과 대화하시고 원만히 해결하시는것이. 좋을듯합니다