치아보험 적용가능여부 (치아진단이력)

Question

안녕하세요

3개월전에 치아보험 가입 후 치과 방문 예정인데, 치아보험사에서 이전에 치료받았던 치과가 있다면 되도록 동일한 치과를 가지 않는것이 좋다고 하였습니다.

그 이유는 치료이력이 없는 치아라 할지라도 그 치아가 충치가 있다 진단이력이 남아있으면 적용안될 수도 있기 때문이라고 합니다.

예를들어 제가 2년 전 충치 6개 있다고 진단받고 3개는 이미 치료했고, 남은 3개를 치료해야 하는데, 남은 3개 치아는 치료한적이 없지만 충치가 있다고 진단받은 이력이 확인된다면 보험적용이 어렵다고 합니다.

하지만 해당 치과에 문의해보니 보험사에 제출할때는 전체 충치에 대한 진료내용이 아니라, 치료한 충치에 대한 부분만 서류로 제출하기 때문에 보험사에서는 알 수 없어서 문제 없다고 합니다.

보험사쪽이랑 치과쪽이랑 의견이 다른데, 어느쪽 의견이 올바른지, 예시를 통해 남은 3개 충치에 대해 제가 치아보험을 적용받을 수 있는지 문의 드립니다.

감사합니다.

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 강샛별 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.초진기록지를 제출해야 합니다 기록지에는6개의 충치진단 내용이 있을겁니다 해당병원에 초진기록지에 6개충치 표기되 있는거 아니냐 물어 보시길 바랍니다

Answer 2

안녕하세요. 강온별 보험전문가입니다.

질문에 답변 드리겠습니다.

의사는 보험관련 전문가 가 아니기 때문에

해당 지식을 믿으시면 안됩니다 치과관련

보상은 진단서 뿐만 아니라 초진 기록지가

들어와야 보상이 되기 때문에 초진 기록에

병원 방문 이력이 있기 때문에 새로운 충치

뿐만 아니라 고지 위반으로 보아 보상 자체가

안나 갈수 있습니다

감사합니다

Answer 3

안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.

치아보험을 가입하기 위해서는 치아보험에 대해 대략적인 내용을 알고 계셔야 합니다.

<보존치료> 충치가 생긴 이를 최대한 “보존”하는 치료라고 생각하심 됩니다. 일명 떼우는 치료인데, 인레인, 온레인 아말감, 레진등을 말합니다. 보험에서는 보통 충전치료 라고 표현합니다.

<보철치료> 충치가 너무 심해서 여러 가지 재료(로 이를 만들어 박는 치료. 씌우거나 박는 치료인데, 크라운, 가철성의치(틀니), 고정성가공의치(브릿지), 임플란트가 여기에 속합니다.

그럼 여기서 중요한건 “치아 보험이 과연 필요한가?입니다.

결론부터 말씀 드리면, 치아 보험이 필요한 사람은 소수입니다. 치아 보험이 필요하다고 생각하는 사람은 주위에 보면 칫솔질하다 피도 자주 나고, 이 사이가 특별한 이유 없이 벌어지는 등 선척적으로 이가 안좋은 사람들을 의미합니다. 이런 분들은 칫솔질도 잘하고 병원 검진도 꾸준히 받지만 안 좋아지는 경우가 많기 때문에 추천 드립니다. 그런데 이런 분들이 정말 적습니다.;;;

그에 반해 치아 보험의 단점은 다음과 같습니다.

첫째 보험료가 비싸다.

40대 남자 기준으로 월 보험료가 4-5만원이고, 1년이면 50-60만원입니다. 성인의 평균 충치 발생 개수가 1년에 약 0.8개 라는데 언제 충치를 만든 후 키워서(?) 보상을 받을까요?

둘째, 갱신형 상품 밖에 없다.

전 보험사 통틀어 비갱신형은 없기 때문에, 갱신시 보험료가 얼마나 오르게 될지 알수 없습니다. 그래서 보험설계사들은 치아 보험은 빨리 보상받고 해약하면 된다고 합니다.

셋째, 감액/면책 기간이 다른 보장성 보험에 비해 길다.

뇌혈관/허혈성 질환 : 가입일~1년까지 50% 보장, 1년 이상 100%보장

암보험 : 가입일-90일까지는 보장 불가, 91일-1년이하는 50%보장. 1년 이상 100%보장.

치아보험 : <보존치료> 가입일-90일까지는 보장 불가, 91일-1년이하 50%보장. 1년 이상 100%보장. <보철치료> 가입일-90일까지는 보장 불가, 91일-2년이하 50%보장. 2년 이후 100% 보장

또한, 치아보험은 다른 보험과 달리 치료가 종료되야 보험금 청구가 가능합니다. 예를들어 임플란트의 경우 임플란트 시술이 끝나야 청구가 되기 때문에 보험금을 믿고 시술받았다가 여러 가지 문제로 못받는 경우도 생깁니다.

넷째, 보상 받기가 쉽지 않다.

5년 이내 발치있거나 임플란트, 치주염 진단 가입 불가능. 가입일로부터 1년 이내 충치진단을 받았을 경우 가입 불가. 또는 가입은 되나 진단 받은 치아는 안됨.

그래서 편법으로 보험 설계사들은 처음 진단 해준 병원 이 아니라 1년 또는 2년 지나서 다른 치과가서 처음 진단 받는 것처럼 진단을 받으면 보상이 가능하다고 합니다. 물론 그렇게해서 보상 가능할겁니다. 그런데, 보험사에서 정말 모르고 있을까요? 검진 받은 내역이 건강보험공단에 다 기록이 남는데? 어쩌면 보험사가 지금 벼르고 있다가 보험사 손해율이 높아지는 순간 샅샅이 조사해서 보험금 지급하지 않을수도 있습니다. 그 때 보험설계사가 책임져 줄까요? 아닙니다. 발뺌할게 뻔합니다. 그럼 보험료는 보험료 대로 내가 보상 못받는 책임은 고스란히 고객의 몫입니다.

그럼에도 불구하고 난 꼭 가입하고 싶다. 라고 하면 보험다모아 통해서 가격 비교 후 가입 권장 드립니다.

Answer 4

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

치아보험에서 묻는 고지의무는 아래 와 같이 3가지 입니다.

△5년 이내에 충치치료 진단, 치료 투약 여부

△5년이내 치주질환(수술.농양) 진단, 치주수술 여부

△틀니착용 여부

계약전 알릴의무로 해당 부분을 물어보고 해당 부분이 사실과 다르다면 보험사는 고지의무 위반으로 보험금 지급을 거절, 제한하거나 가입되 보험을 해지할 수 있습니다.

1. 계약전 알릴의무 해당 부분이 위반내역이 있다면 고지의무 위반입니다.

2. 고지의무 위반에 해당된다면 위반에 해당되는 치아는 보상을 거절할 것입니다.

Answer 5

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

보험회사에서 진료 기록을 확인할때에는 치과에 있는 모든 진료 기록을 확인하기 때문에 엑스레이 필름까지 확인이 가능합니다.

다른 치과에서 치료를 한다해도 기존 치과 병원을 조사할 가능성이 있기 때문에 보험회사에서 알수 있는 가능성이 있는 부분입니다.