[보상매뉴얼][부담보해제] 특정부위·특정질병의 부담보 설정되어 있어도 보상 되는 경우는?

[예시1] 위(특정부위)을 전기간 부담보 조건으로 가입했는데, 위암으로 사망한 경우, 사망 보험금 지급되나요?

질병사망담보 약관상 보상을 제외한다는 내용이 없는 경우라면, 사망보험금을 지급을 받을 수 있습니다.

[예시2] 부담보기간 중에 발생한 재해(상해)사고는 보상이 되나요?

특정부위·질병부담보 특별약관의 면책규정은 질병으로 한정되어 있기 때문에 보상 가능 합니다.

즉, 부담보로 가입했다고 보상이 다 되지 않는 것은 아닙니다.[기억해야 할 6가지!!]

1. 부담보기간동안 잡힌 특정부위나 특정질병은 보상되지 않습니다.

2. 부담보기간동안 잡힌 특정부위로 인한 전이도 보상되지 않습니다.

3. 부담보기간동안 상해가 원인이 되는 경우에는 보상 가능합니다.

4. 부담보기간동안 잡힌 특정부위나 특정질병으로 인한 합병증은 보상 가능합니다.

5. 부담보기간동안 잡힌 특정부위나 특정질병으로 인하여 사망한 경우, 약관상 보상되지 않는다는 내용이 없을 때, 사망보험금은 보상 가능합니다.

6. 전기간부담보라 하더라도 특정 조건에 부합하면 5년 이후부터 보상 가능합니다.

1. 특약 설명

(1) 피보험자의 병력 등으로 인하여 보험자가 정한 인수기준(표준체)에 적합하지 아니하는 경우, 이 특약을 부가하여 보험계약을 체결하는 것을 말합니다.

(2) 보험자는 특정부위 ·질병 부담보 분류표에서 정한 특정부위(2023년 현재:50가지로 분류)와 특정질병 분류표 (제8차 개정 한국표준질병사인분류: 29가지)에서 정한 질병을 4개 이내에서 면책기간 이내의 부담보 조건으로 인수합니다.

(3) 면책기간은 1년~5년 또는 보험기간 전체입니다.

2. 특약 가입시 보상하지 않는 손해(면책)

(1) 부담보 기간 중에 지정한 특정부위에 발생한 질병 또는 특정부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발생한 질병

(2) 부담보 기간 중에 지정한 특정질병

3. 특약 가입시에도 불구하고 보상 가능한 손해

(1) 특정부위에 발생한 질병의 합병증으로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발생한 질병으로 보험계약에서 정한 보험금 지급사유가 발생한 경우

예를 들어, 위(특정부위: 전기간 부담보 가입)의 경우에 위암으로 인해 합병증으로 복강내농양이 생겨 수술한 경우

(2) 특정질병의 합병증으로 인해 발생한 특정질병 이외의 질병으로 보험계약에서 정한 보험금의 지급사유가 발생한 경우

예를 들어, 당뇨병(특정질병: 전기간 부담보 가입)의 경우, 합병증으로 망막병증, 신장병증, 신경병증 등 발병한 경우

(3) 상해를 직접적인 원인으로 보험금의 지급사유가 발생한 경우

예를 들어, 뇌(특정부위: 전기간 부담보 가입)의 경우, 빙판길에서 미끄러져 넘어지면서 뇌출혈이 일어난 경우

(4) 질병으로 인한 사망 또는 후유장해분류에서 정한 장해지급률이 80%이상에 해당하는 보험금 지급사유가 발생한 경우

예를 들어, 유방(특정부위: 전기간 부담보 가입)의 경우, 유방암으로 사망했는데, 질병사망특약이 가입된 경우

※ 약관상 면책규정이 있는지 확인

4. 예외적으로 보상 가능한 경우

(1) 전기간 부담보로 가입한 경우라도 지정한 특정부위에 발생한 질병 또는 지정한 특정질병에 대해서 청약일 이후 추가적인 진단 또는 치료사실이 없이(경과관찰도 포함) 5년이 경과하여 발생한 질병의 경우에는 보험금을 지급합니다.

(2) 부담보 기간이 정해져 있는 경우라도, 피보험자가 보험자가 정한 면책기간의 종료일을 포함하여 계속하여 입원한 경우 그 입원기간에 대해서는 면책기간이 종료일의 다음날을 입원의 개시일로 인정하여 보험금을 지급합니다.