[진단비][알츠하이머][혈관성치매] 치매로 인하여 국가지원금 및 치매관련 담보에서 보상받는 방법은?

 치매환자 1인당 연간 관리비용은 약 2천72만원으로 추정되며, 진료비 및 약제비 등을 포함한 직접의료비의 비율이 53.3%로 가장 많이 차지하고 있다고 합니다. 치매환자 1인당 연간 진료비는 약 291만원이라고 합니다. [출처: 중앙치매센터 2020]

[남의 일처럼 생각하고 싶은 질환인 치매]

1. 국가에서 지원을 받기 위해서는 아래의 조건을 충족하셔야 합니다.

(1) 만60세이상+중위소득120%이하인 분+건강보험에 가입되신 분이셔야 합니다.[피부양자 상관없음]

(2) 다만, 치매안심센터(보건소)에서 진행하는 치매 검사는 만 60세이상이면 소득에 관계없이 무료로 진행 가능합니다.

2. 사보험에서의 보상기준

(1) 치매보험의 진단비 및 생활자금 등[약관상 면책은 제외]

1) 면책기간에 해당되지 않을 것입니다.[통상 가입일로부터 1년]

2) 경도치매진단비 가입 기준으로 CDR척도 1점이상일 것입니다.

3) 치매 진단을 받고 90일이상 그 상태가 유지될 것입니다.

(2) 후유장해진단비[약관상 면책은 제외]

1) 따로 면책기간이 있지 않습니다.

2) 가입시기별로 장해평가 기준이 상이합니다.

① 2018.04월 이전의 약관에는 치매의 장해평가의 유지기간이 표시되어 있지 않으나, 실무상 치매는 정신행동의 장해에 포함되기 때문에 그 기준에 따라 24개월이 경과한 후에 판정함을 원칙으로 하고 있습니다.[예외규정이 있음]

② 2018.04월 이후 변경된 약관에서는 정신행동 및 치매의 장해평가를 18개월이상 지속적인 치료 후 평가하도록 명시하였습니다.[예외규정이 있음]

3) 사고경위에 따른 담보[상해,질병]가 가입되어 있다는 기준으로 정신행동장해로 평가를 할지 치매의 CDR척도[2점이상]로 평가를 할지 선택하여 진행할 수가 있습니다.

(3) 실손의료비[약관상 면책은 제외]

1) 2005년 5월이후 ~2009년 10월이전 사이 외에는 보상가능하다.

[참고]

1. 치매의 원인과 종류

   (1) 알츠하이머

       이 병은 독일인 의사인 알로이스 알츠하이머의 이름을 따서 붙인 병명으로 1906년 알츠하이머 박사는 당시로는 매우 희귀한 뇌신경질환으로 생각되는 병을 앓다가 사망한 여자의 뇌조직의 병리학적 변화를 관찰하여 이 병에 특징적인 병리 소견들을 발견하였습니다. 그가 발견한 것은 기억과 그 외에 다른 지적능력을 유지하는 데 중요한 뇌 부분에 있던 신경세포들이 많이 없어진 것과 이러한 뇌신경세포 사이에서 아주 오가는 화학물질인 아세틸콜린의 결핍이 원인이라는 것을 발견했습니다.

        알츠하미머의 증상은 처음에는 아주 가벼운 건망증으로부터 시작되며, 점진적으로 언어 구사력,이해력 읽고 쓰는 능력 등의 장래를 오면서 결국에는 불안증과 공격성이 동반되기도 하는 질환입니다. 통상적으로 발병시기는 30대나 40대 50대에도 발생할 수 있습니다만 60대 이상에서 진단을 받는 경우가 많습니다.

(2) 혈관성치매

혈관성 치매도 원인에 따라서 여러가지로 분류할 수는 있습니다. 이들 질환은 뇌를 공급하는 뇌혈관들이 막히거나 좁아진 것이 원인이 되어 나타나거나, 반복되는 뇌졸중[풍]에 의해서도 발생합니다. 이런 종류의 치매를 가지고 있는 분들은 가끔 인지능력이나 정신능력이 조금 나빠졌다가 그 수준을 유지하고 또 갑자기 조금 나빠졌다가 유지되는 식의 단계적 악화의 양상을 보이곤 합니다. 나중에는 보행장애 및 언어장애 또는 시야장애 등이 나타날 수 있으나, 초기에 진단을 받고 적절한 치료를 받으면 더 이상의 악화를 막을 수는 있습니다.

(3) 전두측두엽치매

뇌의 전두엽 측두엽이 퇴화한 것이 원인이 되는 장애로 유전적인 영향도 강하게 가지고 있습니다.

알츠하이머에 비하면 성격이나 언어 기능의 상실이 과하게 나타나는 편입니다. 대신 기억력은 알츠하이머에 비해 상대적으로 좋은 편입니다. 두통, 성격변화, 쇠약, 이상 감각이나 균형상실, 집중 곤란, 발작 등의 증상을 동반할 수 있습니다.

(4) 루이소체 치매

환시 증상처럼 헛것을 보거나 잠을 잘 때 꿨던 내용을 그대로 행동으로 옮깁니다. 약간 멍해보이거나 주의력과 명료함에 심각한 장애를 보이는 것이 특징입니다. 보행장애와 떨림, 운동기능저하와 함께 인지기능 저하가 나타나는 질병입니다.

(5) 크루트펠트-제이야콥병

젊은 층과 중년층에서 치매가 발생하게 됩니다. 프라이온 단백질이라는 불리는 물질에 의하여 발생하는 것으로 생각하시면 됩니다. 매우 드문 질환이기는 하지만 이 병의 초기 증상으로는 기억력이 장애가 있을 수 있으면서 시야장애나 행동장애가 나타나게 되면 결국에는 근육의 간대성 근경련 또는 팔,다리에 허약감 또는 시각장애가 심각해지면서 빠르게 진행되어 혼수상태에 이르게 되는 질환입니다.

2. 치매의 진단

(1) 검사: 국가에서 지원하는 치매검사 지원금 신청이 가능합니다.[치매안심센터에서 지원]

1) 진단 검사 : 상한 15만원입니다.

※ 참고적으로 치매보험 가입되어 있으신 경우에는 CDR검사로 하시길 바랍니다.

[검사비용은 CERAD-K - 6만5000원선, SNSB - 15만원선, CDR척도-10만원선]

        2) 감별 검사 : 의원, 병원, 종합병원급은 상한 8만 원, 상급종합병원은 상한 11만 원입니다.

             [단층촬영(CT) (5~6만 원), 자기공명영상(MRI) 검사 (14~33만 원)]

            ① 비급여항목을 제외한 급여항목의 본인부담비용만을 지원범위 내 실비지원됩니다.

            ② 검사비 지원은 대상자별로 1회 지원 원칙이나 사전검사 결과와 대상자의 가정환경 및 소득 수준, 보건소 관내 예산 상황을 고려하여 추가 지원됩니다.

            ③ 의료급여수급권자 중 기초생활수급권자의 건강생활지원비(6,000원)에서 검사비용이 차감된 경우, 치매안심센터는 협약병원 통해 차감내역 확인 후, 추가 지원 가능합니다.

3) 지원대상: 협약 병원에서 치매진단검사 또는 감별검사가 필요한 자로 치매 치료관리비 지원사업의 대상자 선정 기준에서 연령기준과 소득기준을 충족하여야 합니다.

           ① 연령기준 : 만 60세 이상

           ② 소득기준 : 기준 중위소득 120% 이하[홈택스->민원증명->소득금액증명에서 확인가능]

           ③ 치매치료관리비 지원사업의 소득판정 기준 및 절차 동일

           ④ 장애인의료비 지원 대상자는 검진비 지원 제외

       4) 치매안심센터[보건소]에서 직접 수행하는 진단검사는 소득판정 없이 무료검사 가능합니다.

          [치매상담 콜센터 : ☎1899-9988]

   (2) 보험에서 인정하고 있는 치매 진단검사인 CDR 척도

       1) 진단검사 과정에서 인지 영역들의 기능 저하가 관찰되는 경우, 추가적으로 치매단계평가를 실시하여 치매의 

          심각도를 결정합니다. 

       2) 그 중에 임상치매척도(Clinical Dementia Rating, CDR)는 치매의 정도를 평가하기 위해 사용되는 도구입니다.

       3) 기억력-지남력-판단력과 문제 해결-사회활동-집안 생활과 취미-위생 및 몸치장 항목으로 세분화 되어 

           있습니다.

       4) 각 영역의 점수는 0-3점(0, 0.5, 1, 2, 3)까지 가능한데, 의사는 환자 및 보호자와의 자세한 면담을 시행하여 

          여섯 가지 영역의 기능을 파악한 뒤 각 영역의 점수를 결정됩니다.

       5) 결과보는 방법

           ① 인지 기능의 정상, 치매가 아닌 상태를 의미합니다.[CDR 0]

           ② 매우 일차적인 치매 또는 초기단계입니다. 가벼운 인지 기능 저하가 관찰되지만, 아직은 일상 생활에 큰 영향을 주지 않습니다.[아직 치매가 아님][CDR 0.5]

           ③ 경도치매로 일상생활 동작에서의 경도한 제한과 인지 기능의 저하가 나타납니다.[경도 치매][CDR 1]

           ④ 중등도치매로 과거에 반복적으로 많이 학습한 것만 기억하고 새로운 것은 금방 잊어 버립니다. 뚜렷한 인지 기능 저하와 일상생활 동작의 심각한 제한이 관찰됩니다.[중등도 치매][CDR 2]

⑤ 중증 치매로 단편적 기억만 보유하며, 문제해결이나 판단 불가합니다.[중증 치매][CDR 3]

   (3) 국가지원금의 경우에는 특정검사에 국한되어 있지 않지만, 사보험에서 보험금을 받기 위해서는 CDR척도검사는 필수입니다.[담보가능시 CDR척도: 1점이상부터 치매]

3. 보상여부

   (1) 국가지원인 중증 치매의 산정특례

        1) 신경과 또는 정신건강의학과 전문의의 진단에 한하여 가능합니다.

        2) 치매의 다른 원인여부를 확인하는 신경학적 검사를 실시합니다.

        3) 뇌 MRI검사 및 뇌CT는 필수이며, PET검사는 도움이 될 수 있습니다.  되도록 뇌 MRI검사로 검사를 하나 검사가 어려운 경우 뇌CT로 확인합니다.

        4) 뇌척수액내 베타아밀로이드 1-42와 타우단백질의 비율과 노인판의 아밀로이드에 선택적으로 결합하는 물질을 방사성추적자로 이용한 PET영상을 통해서 알츠하이머병과 감별합니다.

        5) 기타 등등의 검사[CDR척도 등]를 통해서 종합적으로 평가하도록 되어 있습니다.

        6) 치매에서 산정특례를 적용받기 위해서는 두 가지 조건 중 하나를 충족해야 합니다.

① 치매의 중증도가 높거나,② 일반적인 퇴행성 치매가 아닌 희귀난치성 질환 성격을 가진 치매여야 합니다.

        6) 산정특례 적용시 요양급여비용총액의 100분의 10을 본인이 일부 부담하게 됩니다.

   (2) 국가지원금[치매치료관리비]: 건강보험 가입자에 한함

        1) 연령기준: 만60세이상 남녀 초기 치매환자로 선정되셔야 합니다.   

        2) 진단기준: 의료기관에서 치매로 진단받은 치매환자로 보건소[치매안심센터]에 반드시 치매환자로 

                       등록되어 있어야 혜택을 받으실 수 있습니다[질병코드 F00~F03,G30 중 하나이상 포함]

        3) 치료기준: 치매치료약까지 처방받았음을 입증할 수 있는 서류[진료비영수증+약제비영수증]

        4) 소득기준: 기준중위소득 120%이하인 경우[보훈대상자 의료지원 대상자는 제외]

        5) 지원내역: 치매치료관리비 보험급여분 중 본인부담금입니다.

                       지원한도는 월 3만원 연간 36만원내에서 보상이 가능합니다.

   (3) 국가지원금[복지용구]: 건강보험 가입자에 한함

        1) 인정기준: 장기요양등급을 가지고 계셔야 합니다.[장기요양등급 1~5등급,인지지원등급/유효기간 있음]

                        장기요양기관에 입소하지 않은 수급자여야 합니다.

        2) 이용절차

            ① 지차제에 장기 요양 급여 신청해서 서류를 수령합니다.

            ② 복지용구 업체에 해당 서류를 제출하고 원하는 복지용구를 선택하시면 업체에서 심사를 통해서 

               본인부담금을 내시면 청구가 승인난 건들만 지급합니다.

        3) 지원내역: 노인복지용구 급여제도는 연간 160만원의 한도로 이용하실 수 있습니다. 연 160만원, 1달에 월 133,000원 정도 이용하실 수 있는 것입니다.

본인부담금은 일반 15%, 감경대상자 9%, 6%, 기초생활수급자 0%로 책정됩니다.

본인부담금 15%를 기준으로 1달에 본인부담금 19,950원 정도를 내면 113,050원을 지원 받을 수 있는 것입니다.[구입 또는 대여방식 선택 가능]

   (4) 사보험의 보상

        1) 치매보험의 진단비 및 생활자금 등 

            ① 면책기간에 해당이 없을 것

                : 면책기간 중에 치매확정진단을 받을 경우에는 계약이 무효가 되기 때문에 보험료를 돌려주고 끝납니다.

                  현장 조사가 나오는 경우에는 "면책기간 또는 가입 전에 치매진단을 받을 것을 확인하기 위함"입니다.

            ② 치매확정진단을 위해서는 치매진단을 받은 시점[발생시점]에서 90일이상 계속되어 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 상태인 경우에 해당이 되셔야 합니다. 

               다만, 피보험자가 장래에 더 이상의 호전을 기대할 수 없는 경우 그 진단일로부터 90일이 경과하기 전이라도「치매상태」로 최종 진단 확정될 수 있습니다.

            ③ 알콜성치매가 아닐 것[약관상 면책]

        2) 후유장해진단비

            ① 사고 경위에 따라서 상해인지 질병인지 확인이 필요합니다.[각 담보 가입시]

            ② 2018년 04월 전후의 약관의 장해평가의 기준이 상이합니다.[약관 확인]

               ㉠ 2018년 04월 전의 약관의 경우: 정신행동의 장해는 24개월 치료 후 평가가 원칙입니다.

               ㉡ 2018년 04월 후의 약관의 경우: 치매 및 정신행동의 장해는 18개월 치료 후 평가가 원칙입니다.

            ③ 치매로 평가시에는 CDR척도 2점이상시 보상 검토가 가능합니다.

        3) 실손의료비: 치매의 경우 2005년 5월이후 ~2009년10월이전 사이의 일부상품 외에는 보상가능하다.