중절 수술 비보험 건강보험심사평가원 기록

Question

3개월 전 중절수술을 받았습니다.

성인이지만 제 보험을 모두 관리 중이신 부모님께 절대 알려지고 싶지 않아 모두 비보험처리했고, 전액 현금결제하였습니다.

병원에도 기록이 외부로 나가는 걸 원치 않는다고 말씀드렸더니 비보험처리가 되었고 현금으로 결제해서 건강보험에 남지 않고, 심사평가원에도 기록을 보내지 않으며, 연말정산에도 남지 않는다, 본병원 차트에만 기록이 남는다 했습니다.

찾아보기로는 추후에 보험에 새로 가입할 때 중절수술에 관한 사항을 미고지할 경우 다른 질병으로 보험 청구를 받게 될 때 심사평가원에서 조사가 나오고, 이때 제가 비보험처리했던 항목들도 알 수 있다는 내용을 봤습니다.

제가 궁금한 건,

1. 심사평가원에서 조사를 나오는 기준이 있는지, 보험 가입 후 어떤 질병이든 모두 조사를 나오는 것인지

2. 수술한 병원에서는 ‘심사 평가원에 기록을 보내지 않는다’ 라고 했는데 이 말이 평가원에서 조사를 나와도 제 수술 기록을 알 수 없게 하겠다 라는 말인지

입니다. 이 두 가지 사항에 관한 전문가님들의 소중한 답변 기다립니다. 이 외에도 제게 도움이 될 만한 내용이

있다면 부탁드리겠습니다.

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

비보험으로 카드결제도 하지않았기 때문에 다른 방법으로는 개인정보라 알 수 없습니다 단하나 어찌되었든 그 병원에 만큼은 기록이 남아 있습니다 일부러 그병원을 찾아 조사를 하지 않고 본인이 말하지 않으면 모릅니다 차후 보험 가입후 여성 질환으로 진료 치료후 보험 청구를 하게 되면 현장조사를 진행하게 되면 우연하게 그병원을 조사한다면 알 수도 있습니다만 고지의무내용에 해당이 되지 않고 조기사고로 청구가 이루어지지 않는다면 일부러 그럴일은 없습니다

Answer 2

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

1. 건강보험심사평가원에서 조사 나오는 경우는 건강보험으로 적용하면 안될 것같은 내용의 확인을 위해서 나옵니다.
   피보험자에게 따로 연락을 하죠..

2. 또한 심사평가원에 보낼 내용이 없는 일반처리된 부분으로 보낼 내용 자체가 없어요..

   그렇기 때문에 병원에서도 그렇게 이야기 했을 겁니다. 의료기록은 법상 가지고 있어야하는 기간이 있어서 가지고 있는건데 수술기록의 경우 10년까지 보관합니다. 그렇게 보시면 될 것 같아요.
   

Answer 3

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

1 심평원은 건강보험 청구내역인 급에 대해서 관리합니다. 즉 병원이 건강보험으로 진료비를 청구한 경우에 기록이 남습니다. 조사는 모든 질병에 대해 무조건 이루어지는 것이 아니라, 보험회사에서 보험금 지급 심사 과정에서 필요할 때 심평원 자료를 조회하는 방식으로 합니다. 따라서 비보험 처리한 진료는 심평원에 기록이 없으므로 조사 대상이 되지 않는 것입니다.

2병원이 비보험으로 처리하면 건강보험 청구가 발생하지 않으므로 심평원에 보고할 의무는 없는데요. 심평원 데이터베이스에는 해당 수술 기록이 존재하지 않는다는 것입니다. 다만 병원 자체 전자의무기록에는 진료 사실이 남구요. 이는 법적으로 의료기관이 반드시 보관해야 하는 기록입니다. 즉 심평원 조사와 별개로 병원 내부 기록은 존재합니다. 보험사가 필요할 경우 병원에 직접 사실조회 요청을 할 수 있습니다.