보험회사에서 근종 하이프시술은 실비로 인정을 안해주려는 이유가 뭘까요? 치료효과 때문인가요?

Question

치료효과도 떨어지고 재발률도 올라가고 근종 합병증에 대한 치료가 잘 되지 않는 경우도 있어서 그런 걸까요?

만약 치료가 완벽하게 되면 실비로 인정해주는 것이 가능한가요?

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

보험금 청구와 관련된 질문은 보험사마다 정책이 다를 수 있지만 일반적으로 실비보험은 수술비와 입원일당 등을 보장하며 대장 내시경이나 치질 수술도 일부 경우에 청구가 가능합니다. 다만 보험약관에 따라 적용 범위와 제외 항목이 있으니 상세 내용은 계약서와 약관을 꼭 확인하시고 필요하시면 담당 보험설계사와 상담하시는 것이 가장 좋습니다.

Answer 2

환자의 상태와 의료기록등 좀 더 검토를 해야 하는 부분입니다.

보험회사에서는 입원의료비는 인정을 하지 않고 있으며 통원 의료비만 인정을 합니다.

이는 법원판례상 시술이 입원까지 필요하지 않은 것이라고 보기때문입니다.

Answer 3

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

실비 미지급은 수술의 필요에 대한 적절성 때문입니다.

하이푸 시술은 2013년 보건복지부에서 자궁근종 하이푸를 신의료기술로 등재해 급여화를 했지만 2년 만인 2015년 9월부터 비급여 영역으로 남아 있으며 보험사들은 그동안 보험금을 지급해오다 지난해부터 돌연 고객의 청구를 접수 받지 않고 부지급으로 처리하는 편인데요. 주로 폐경, 작은 사이즈의 자궁근종, 의료자문동의서상 미지급, 다른 보험사와 같은 조치 등의 이유로 보험금지급을 거절한다고 하는데요.

현재 보험사들은 하이푸 수술이 필요하지 않은 상태에서 진행해 무리하게 보험금을 청구한다는 입장입니다. 즉 수술의 적절성 여부입니다. 보험사에서 하이푸 수술 필요하지 않은 환자의 상태로 근종 크기 2Cm이하, 폐경 등은 2016년 대한산부인과학회의 하이푸 의료지침에 어긋난다는 것입니다. 그렇지만 의료계 잔ㄽ자참애 따르면 이는 권고사항이고 주치의 소견이 우선되어야 한다고 보고 있습니다.

다만 법조계에서는 지급해야 한다는 의견이 있는 만큼 손해사정인을 대동해서 실비 보험금 청구를 해보시고 안되면 금강원 조정이나 법적 분쟁도 가능하겠습니다.

Answer 4

안녕하세요. 보험전문가입니다.

해당 시술은 통원치료가 가능한 시술방법으로 입원치료 인정하지 않고 있습니다.

대법원 판례도 입원이 아닌 통원이라고 판단하고 있습니다.

Answer 5

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

그러한 내용보다는

기존에 저렴한 치료방식이 있으나

이를 대체하는 비싼 치료방식이기 때문입니다.

보험사에서는 받는 보험료 대비

보험금이 덜 나가는것이 목적이기 때문에

같은 질환에서 더 비싼 치료를 받는것을

잘 지급해준 선례를 만들어버리면

이후 청구되는 부분에 대해 거부를 하기 어렵고

이는 곧 보험사에 손해를 끼치는 결과를 낳죠.

처음부터 최대한 안주려고 하는 것입니다.