소변검사에서는 세균이 안 나온다고 하는데, 방광이 묵직하게 아프고 자주 마렵다면 답답할 수밖에 없습니다. 항생제를 먹어도 낫지 않고, 소변이 차면 더 아프고 보고 나면 잠깐 편해지는 느낌이 있다면 단순한 방광염과는 다른 문제를 생각하게 됩니다. 이럴 때 자주 거론되는 질환이 간질성 방광염, 또는 방광통증증후군입니다.간질성 방광염/방광통증증후군은 이름보다 개념이 더 중요합니다. 현재는 “방광과 관련된 통증, 압박감, 불편감이 있고, 빈뇨나 요절박 같은 하부요로증상이 동반되지만, 감염이나 다른 뚜렷한 원인으로 설명되지 않는 상태”로 이해하는 것이 일반적입니다. 중요한 점은 이것이 하나의 단일 질환이라기보다, 서로 다른 병태생리가 비슷한 증상으로 모이는 증후군에 가깝다는 점입니다. 그래서 어떤 환자는 방광 점막의 염증이 더 뚜렷하고, 어떤 환자는 신경 과민과 중추 감작이 더 중심이 됩니다.왜 이런 증상이 생길까요?가장 먼저 생각할 수 있는 것은 방광 점막 장벽의 이상입니다. 정상적인 방광 점막은 소변 속 자극 물질이 깊은 조직으로 스며드는 것을 어느 정도 막아줍니다. 그런데 이 장벽 기능이 약해지면, 자극에 더 민감해지고 통증과 불편감이 쉽게 유발될 수 있습니다. 발표 자료에서 정리한 GAG layer 가설도 이 축에 해당합니다. 다만 이것만으로 모든 환자를 설명할 수는 없습니다.둘째는 비만세포 활성과 염증입니다. 특히 Hunner lesion이 있는 환자에서는 국소 염증과 비만세포 침윤이 더 뚜렷하다고 알려져 있습니다. 이 경우에는 단순한 “예민한 방광”이라기보다, 실제 방광 벽의 염증성 변화가 임상적으로 더 중요할 수 있습니다.셋째는 신경성 염증과 통증 회로의 과민화입니다. Substance P, calcitonin gene-related peptide, nerve growth factor 같은 매개물질이 관여하면서 통증 신호가 반복적으로 강화될 수 있습니다. 증상이 오래 가는 환자에서 치료가 한 번에 잘 듣지 않는 이유도 이 부분과 연결됩니다. 즉, 처음에는 방광 자극으로 시작했더라도 시간이 지나면 통증 자체가 하나의 질환 회로처럼 유지될 수 있습니다.넷째는 골반저 근육의 고긴장입니다. 발표 자료에서도 high-tone pelvic floor dysfunction이 매우 중요한 감별 질환이자 동반 질환으로 정리되어 있었는데, 실제로 IC/BPS 환자에서 상당히 흔하게 겹칩니다. 이 경우 환자는 “방광이 아픈 것 같다”고 느끼지만, 실제로는 골반저 근육의 긴장과 압통이 통증을 증폭시키는 경우가 적지 않습니다.(방광 통증을 주소로 하지만 여타 다른 질환들과도 연관성이 있을 수 있다는 점이 중요합니다.)임상에서 흔한 상황은 대체로 이렇게 정리할 수 있습니다.첫 번째는 반복되는 방광염처럼 보이지만 검사상 감염이 확인되지 않는 경우입니다. 배뇨통, 빈뇨, 불편감이 있어도 소변배양이 반복해서 음성이고 항생제 반응이 좋지 않다면, 단순 재발성 요로감염만으로 보기 어렵습니다. 이때는 “염증이 없으니 아무 문제 없다”가 아니라, 다른 원인으로 방광 통증이 나타나는지 다시 봐야 합니다.두 번째는 소변이 차면 더 아프고, 배뇨 후 잠깐 나아지는 경우입니다. 이것은 방광 중심 통증에서 비교적 전형적인 패턴입니다. 반대로 과민성방광은 대개 “새면 어떡하지” 하는 절박감이 중심이고, IC/BPS는 “아프기 때문에 빨리 비우고 싶다”는 양상이 더 흔합니다. 물론 실제 진료에서는 두 증상이 겹치는 경우도 적지 않습니다.세 번째는 오래된 골반통이나 다른 기능성 통증 질환이 함께 있는 경우입니다. 과민성장증후군, 섬유근통, 만성피로, 외음부통, 만성 전립선통/만성 골반통증증후군 같은 질환이 함께 있으면, 방광만 떼어서 보기 어렵습니다. 이런 환자는 검사 소견보다 통증의 분포와 증폭 양상을 함께 봐야 합니다.네 번째는 Hunner lesion이 있는 경우입니다. 이 병변은 고전적 의미의 간질성 방광염과 더 가까운 염증성 표현형으로 여겨집니다. 비교적 고령에서 나타나는 경향이 있고, 방광경에서 특징적인 병변이 보이면 치료 접근도 달라집니다. 반면 hydrodistention 후 보이는 glomerulation은 비특이적이어서, 그것만으로 진단을 확정하지는 않습니다.그렇다면 언제 지켜봐도 되고, 언제 병원을 꼭 가야 할까요?증상이 가볍고, 최근 검사에서 감염이 배제되었고, 발열이나 육안적 혈뇨가 없으며, 통증이 아주 빠르게 악화되는 양상이 아니라면 외래에서 차분히 평가하는 것이 일반적입니다. IC/BPS는 응급실에서 한 번의 검사로 확진하는 병이라기보다, 병력과 통증 양상, 배뇨일지, 동반 질환을 종합해 접근하는 진단에 가깝기 때문입니다.외래 진료가 필요한 경우는 분명합니다. 증상이 6주 이상 지속되거나 반복되고, 항생제를 써도 호전이 없고, 빈뇨와 통증 때문에 수면이나 일상생활이 무너지고, 기존 과민성방광 치료에도 반응이 좋지 않다면 비뇨의학과 평가가 필요합니다. 초기 평가는 병력청취와 진찰, 소변검사와 소변배양이 기본이고, 필요하면 배뇨일지, 통증 점수, 증상 설문을 함께 씁니다.빠른 평가가 필요한 경우도 있습니다. 육안적 혈뇨, 발열, 옆구리 통증, 급성 요폐, 설명되지 않는 체중 감소, 악성종양 위험 인자가 있는 경우는 IC/BPS로 먼저 단정하면 안 됩니다. 이런 경우에는 요로감염, 결석, 방광암, carcinoma in situ, radiation cystitis, ketamine cystitis, endometriosis, urethral diverticulum 같은 다른 질환을 우선 배제해야 합니다.진단은 어떻게 하나요?중요한 점은 IC/BPS가 아직도 “배제 진단”이라는 것입니다. 즉, 이것만을 확정하는 단일 혈액검사나 소변검사는 없습니다. 바이오마커 후보는 여럿 연구됐지만, 현재 일상 진료에서 표준적으로 쓰이는 신뢰할 만한 표지자는 없습니다. 조직검사도 진단을 위해 반드시 필요한 것은 아니고, 의심 병변이 있거나 다른 질환을 배제해야 할 때 선택적으로 시행합니다.방광경은 모든 환자에게 필수는 아닙니다. 하지만 Hunner lesion을 확인하거나 악성질환을 배제해야 할 때는 도움이 됩니다. 발표 자료에서도 잘 정리되어 있듯이, 과거 NIDDK 기준은 연구용으로는 엄격했지만 실제 임상에서는 많은 환자를 놓치기 때문에 현재의 임상 진단 기준으로 그대로 쓰이지는 않습니다. 이것은 환자 입장에서도 중요합니다. “방광경에서 전형적인 소견이 없으니 절대 아니다”라고 단순화해서 말하기 어렵기 때문입니다.치료는 어떻게 접근하나요?가장 먼저는 교육, 스트레스 조절, 생활습관 수정입니다. 커피, 탄산, 술, 산도가 높은 음식, 매운 음식이 일부 환자에서 악화 요인이 될 수 있지만, 모든 환자에게 동일하지는 않습니다. 따라서 무조건 제한하기보다, 본인에게 실제로 증상을 유발하는지 배뇨일지와 식이 기록으로 확인하는 방식이 더 현실적입니다.다음은 골반저 접근입니다. 골반저 근육 긴장이 동반된 환자에서는 이완 중심의 물리치료와 수기 치료가 도움이 될 수 있습니다. 여기서 중요한 것은 단순한 강화 운동과는 다르다는 점입니다. 긴장된 골반저에 무조건 힘을 주는 운동을 반복하면 오히려 불편감이 심해질 수 있습니다.경구 약물은 amitriptyline, hydroxyzine, pentosan polysulfate sodium 등이 대표적으로 거론됩니다. 다만 효과는 환자마다 차이가 크고, 근거 수준도 약제마다 제한이 있습니다. 특히 pentosan polysulfate sodium은 황반 손상과 시력 관련 부작용 가능성에 대한 상담이 필요하다는 점이 현재 AUA guideline에 명시되어 있습니다. 따라서 “좋다는 약”으로 임의 복용할 문제가 아니라, 전문가와 상담을 거쳐 기대 효과와 위험을 함께 따져야 합니다.방광 내 주입치료는 dimethyl sulfoxide, heparin, hyaluronic acid, chondroitin sulfate, lidocaine 등을 활용하는 방식이 있습니다. 일부 환자에서 통증 완화에 도움이 되지만, 반응이 일정하지 않고 유지 전략도 명확하지 않은 경우가 많습니다. 그래서 실제 임상에서는 환자 표현형과 반응을 보면서 조정하는 경우가 많습니다.치료가 잘 듣지 않는 경우에는 hydrodistention, Hunner lesion 치료, botulinum toxin A, neuromodulation, 드물게 cyclosporine이나 수술적 치료까지 고려할 수 있습니다. 다만 수술은 가장 마지막 단계이며, 특히 Hunner lesion이 있고 방광 용적이 많이 줄어든 환자처럼 아주 선택된 경우에서 더 의미가 있습니다.이번 잉크를 통해서 딱 하나 기억해두실 점은 다음과 같습니다. 항생제를 먹어도 반복해서 낫지 않는 방광 통증을 무조건 “재발성 방광염”으로만 생각하지 않는 것이 중요합니다. 반대로 검사 한 번이 정상이었다고 해서 증상을 참고만 있는 것도 바람직하지 않습니다. 또한 이미 처방받은 약을 임의로 중단하거나, 인터넷 정보만 보고 여러 치료를 무작정 옮겨 다니는 것도 도움이 되지 않는 경우가 많습니다. IC/BPS는 한 번에 끝나는 병이 아니라, 표현형을 파악하고 반응을 보며 조정해가는 질환에 더 가깝습니다.정리하면, 간질성 방광염/방광통증증후군은 “세균은 없는데 방광이 아픈” 환자에서 반드시 생각해야 하는 질환군입니다. 다만 이름 하나로 설명되는 병이 아니라, 방광 염증형과 비염증형, 골반저 기능장애 동반 여부, 중추 감작 여부가 서로 다른 비중으로 섞여 있는 증후군에 가깝습니다. 소변이 차면 더 아프고, 배뇨 후 잠깐 나아지며, 반복되는 항생제 치료에도 낫지 않는다면 비뇨의학과에서 체계적으로 평가받는 것이 좋습니다. 특히 혈뇨, 발열, 급격한 악화, 체중 감소가 있으면 다른 질환 배제가 먼저 필요합니다.(실제 AUA 가이드라인 내 IC/BPS 치료는 정말 복잡한데, 이는 이 질환의 치료가 쉽지 않다는 점을 보여주고 있습니다.)

의료상담

의사

소변을 보면 아픈데, 균이 없다고 합니다.  간질성 방광염일까요?

사건 개요의뢰인들은 투자사기 범행과 관련된 조직에 가담하였다는 의심을 받아 범죄단체조직, 범죄단체가입, 범죄단체활동 혐의로 수사를 받게 되었습니다.수사기관은 투자사기 범행을 목적으로 한 조직이 운영되었고, 의뢰인들이 그 조직에 가입하거나 활동하였다고 보았습니다. 특히 일부 피의자들은 콜센터를 통해 업무에 합류한 것으로 조사되었고, 총책으로 판단된 인물에 대해서는 다수 피해자를 상대로 한 사기 범행으로 중형이 확정된 사정도 함께 문제 되었습니다.쟁점 사항본 사건에서 주요하게 문제된 부분은 다음과 같았습니다.단순한 사기 공범 관계를 넘어 형법상 범죄단체에 해당한다고 볼 수 있는지 여부해당 조직이 범죄단체로 평가될 정도의 조직성, 계속성, 체계성을 갖추고 있었는지 여부의뢰인들이 전체 범행 구조와 불법성을 인식한 상태에서 관여하였는지 여부콜센터 업무 참여 등의 사정만으로 범죄단체가입 또는 범죄단체활동이 인정될 수 있는지 여부특히 이 사건은 여러 사람이 역할을 나누어 범행에 관여했다는 사정만으로 곧바로 범죄단체 관련 범죄가 성립하는지 여부가 핵심이 되는 사안이었습니다.변론 및 진행 경과변론 과정에서는 다음과 같은 사정을 중심으로 정리하였습니다.의뢰인들이 자신이 맡은 업무의 실질과 전체 범행 구조를 명확히 인식하지 못한 채 관여하게 된 점사건 전체를 보더라도 형법상 범죄단체라고 평가할 정도의 조직성과 계속성, 체계성을 인정하기 어려운 점단순히 투자사기 관련 공범들이 존재한다는 사정만으로 곧바로 범죄단체 관련 범죄가 성립하는 것은 아니라는 점의뢰인들이 범죄단체의 구성원으로서 활동한다는 인식 아래 조직적으로 결합하였다고 보기 부족한 점이와 같은 경위와 자료를 바탕으로, 이 사건은 외형상 조직적 범행으로 의심받을 수는 있으나 곧바로 형법상 범죄단체의 성립까지 인정되는 사안은 아니라는 점을 의견서에 담아 정리하였습니다.처분 결과경찰은 총책으로 판단된 피의자에 대해서는 본건 사기범행 외에도 다수 피해자를 상대로 한 사기 혐의로 이미 중형이 확정되었고, 다른 공범들 역시 혐의가 확정되거나 공소제기되어 재판이 진행 중인 사정은 인정하였습니다.다만 한편으로는 그러한 사정만으로 곧바로 범죄집단을 이룰 정도의 조직체계를 갖춘 계속적인 결합체라고 보기 어렵고, 범죄단체 관련 혐의를 입증할 별도의 증거도 부족하다고 판단하였습니다.그 결과 본 사건은 범죄단체조직, 범죄단체가입, 범죄단체활동 혐의 전부에 대하여 증거불충분을 이유로 혐의없음 불송치 결정으로 종결되었습니다.정리투자사기나 조직적 사기 사건에서는 공범 구조가 드러나는 경우가 많아 수사기관이 범죄단체 관련 혐의까지 넓혀 검토하는 경우가 있습니다. 그러나 단순히 여러 사람이 역할을 나누어 관여하였다는 이유만으로 언제나 범죄단체가 인정되는 것은 아닙니다.실제로는 조직의 체계성, 계속성, 결합관계, 구성원들의 인식과 역할 등이 구체적으로 검토되어야 하며, 단순 가담과 범죄단체 성립은 구별하여 보아야 합니다. 본 사례는 그러한 점이 검토되어 증거불충분 처분이 내려진 사례로 볼 수 있습니다.*본 사례는 실제 처분 내용을 바탕으로 정리한 것입니다.

법률

변호사

보이스피싱 범죄단체가입·활동 혐의가 문제 된 사건, 무혐의 불송치 사례

우리나라에는 아직 명의신탁된 부동산이 많습니다. 변호사로 활동하면서 명의신탁 상담을 하는 경우가 있는데 이 사건은 승소한 사건입니다.가. 사건 개요변호사의 조력으로 명의신탁을 이유로 한 부동산 이전등기 청구 소송에서 승소한(원고 청구 기각) 사건입니다.나. 변호사의 조력변호사는 의뢰인을 대리해 부동산 매수자금 대부분을 의뢰인 및 의뢰인의 가족들이 부담하였다는 점을 주장하였습니다.법원이 변호사를 주장을 받아들여 원고의 의뢰인에 대한 청구는 기각되었습니다(매도자는 답변서를 부제출하고 법원에 불출석하여  매도자는 패소하였습니다).다. 결론변호사의 조력으로 의뢰인은 명의신탁을 이유로 한 부동산 이전등기 청구 소송에서 승소하였습니다.