부유방 수술 했는데 Q코드 때문에 분쟁

Question

최근 부유방 수술을 했는데 실비에서는 14년도 상품이라 10프로 제외하고 수령 했습니다.

그런데 3군데 보험 들어놓은곳 약관에는 Q코드에 관한 약관은 없고 N코드에 직접적인 치료 목적으로 수술 했을시 지급 하는걸로 적혀있어요

그런데 보험사에서는 “N코드가 유방통인데 Q코드 부유방이 있어서 통증이 있는게 아니냐 직접적인 원인이 Q코드 아니냐“ 라면서 안줄려고 하고 있어요

이런 경우 분쟁시 받을 수 있을까요?

어떤식으로 대응해야 할까요

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Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

부유방 수술에 대한 보험금 청구가 어려운 상황이시군요. 보험사에서 Q코드와 N코드에 대한 해석이 다르기 때문에 분쟁이 발생한 것 같습니다. 이 경우에는 먼저 보험 약관을 자세히 검토해보시는 것이 중요합니다. 만약 약관에 N코드에 대한 보장이 명시되어 있다면 이를 근거로 보험사에 재청구를 시도해보세요. 또한 손해사정사와 상담하여 전문적인 조언을 받는 것도 좋은 방법입니다. 만약 지속적으로 거부당한다면 민원을 제기하는 것도 고려해보세요. 상황에 따라 다르겠지만 충분한 증거와 자료를 갖추면 보험금을 받을 가능성이 높아질 것입니다.

Answer 2

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

보험사마다 수술비 특약은 보상함에 약간의 차이는 있을 수 있습니다 약관을 참고하는것이 가장 촣습니다 선천성도 보장하는 종수술 특약이라면 보장이 되지만 그렇지 않다면 약관을 잘 살펴봐야 하며 대수술비에서는 보상이 어려울 수 있습니다

Answer 3

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

q코드 자체가 선천적인 코드 입니다. 후천적인 질병이 아닌 것이죠.

그렇기 때문에 보험사에서는 n코드를 받으셔야 청구가 수월합니다.

대부분 부유방의 경우 미용목적으로 수술을 하는 경우가 많아서

그렇게 판단을 하는 것이죠..

Answer 4

안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.

우선 해당 경우에는 손해사정사의 상담을 받아보시는 것을 추천합니다. 아무래도 이와 같은 경험이 많기에 조금이라도 수월하게 처리 방안을 제안 받으실 수 있습니다.

그리고 추가적으로 지속적으로 거부시에는 민원을 제기하시는 것도 하나의 방법입니다.