단순 봉합 수술비 청구에 대해서?

Question

- 2014.10월경 보험에 가입했습니다.

- 얼마전 손가락이 다쳐서 봉합 수술을 했습니다.

- 잔단명 창상봉합술

- 보험사에 문의한 결과, 단순 봉합은 지급이 안된다고 함.

- 진단명 근육층 포함이라고 되어 있어야 지급 가능이라고 답변

- 약관 받아서 확인한 결과, 일반적인 수술의 정의만 기재되어 있고 근육층이 포함되야 보험금 지급 된다는 내용은 없네요

- 최근 단순봉합으로. 인해 보험금 청구가 많아 약관이 변경되었다고 함

- 저 같은 경우 약9년 전 보험에 가입했고 구체적으로 지급 거절 사유에 해당 되지 않는데 보험금 받을 수 있을까요?

Answer 1

안녕하세요. 이미애 보험전문가입니다.

실비청구만 가능해요.

창상봉합술은 수술 5종에 들어가지 않아서 수술특약 안됩니다.

2014년 당시 창상봉합술 특약 없었어요. 최근 생긴 특약입니다. 내용도 세바늘이상 사이즈도 맞아야해요.

Answer 2

안녕하세요.

단순 봉합술인 창상보합술은 손해보험 약관의 수술의 정의에 부합하지 않는 수술로 보험금 미지급 대상입니다.

약관 변경이 아닌 본래 지급이 불가한 수술입니다.

Answer 3

안녕하세요. 전유솜 보험전문가입니다.

단순 봉합인 창상봉합술은 진단서에 근육층까지 찢어져 있다는 내용이 기재되어 있어야 보상받으실 수 있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.

근육층이 포함되야 보험금 지급 된다는 내용은 1종수술비 약관입니다.

9년전이면 수술비 약관 개정전 이기에, 인내를 가지고 보험금 청구를 해야 겠습니다.

Answer 5

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

네. 단순봉합도 보험금을 받을 수 있습니다. 봉합도 의사가 했으니깐요.

지급이 안된다고 말을 하는 건 그 보험사, 심사자가 뭘 몰라서 하는 말이구요.

근육층이 포함되야 보험금 지급 된다는 내용이 없다는 건 보장이 된다는 뜻입니다.

이렇게 말을 해논건 보험사에서 자기들 마음대로 주물러야 되므로 애매모호하게 약관을

써논거죠.

충분히 받을 수 있으니 안심하세요^^

도움이 되셨길 바래요~

Answer 6

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

생명보험회사의 수술특약은 단순봉합술은 보상하지 않으며 근육층.건.인대 등으로 수술시 지급합니다.

악관이 변경된 경우라면 가입당시 약관의 규정대로 지급해야 함이 마땅하다는 민원을 제기하시기 바랍니다.

Answer 7

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

단순봉합술의 경우 안타깝게도

약관상 수술의 정의에 부합하지않아서 보상이 불가능할 것 같다는 의견드립니다

Answer 8

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

기존보험 즉 약관 개정전 가입건이라면 창상봉합술의 경우 수술비 담보에 대해 보상 받을수 있습니다.

Answer 9

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

실비로 보험금을 청구하는 것은 가능합니다.

다만 수술비의 경우 근육층까지 수술한 근봉합술 또는 변연절제를 포함한 창상봉합이어야

보험금을 받을 수 있습니다.