정신과 환급금 받는 조건중에 의무고지 안할시 어떻게 되나요?

Question

정신과 실비 환급금 받으려 하는데 보험가입은 2016년 이후에 한건데 의무고지를 안해서요

혹시 환급금 받을 수 있는지 궁금합니다

Answer 1

안녕하세요. 안영근 보험전문가입니다.

실손보험 가입(2016년 이후 기준) 시에는 최근 5년간의 정신과 진료·투약·입원 여부를 반드시 고지해야 합니다. 만약 해당 사실을 알리지 않고 가입했다면 이게 ‘고지의무 위반’이 될 수 있습니다.

고지대상 기간 내 이력이 있었는데 미고지시 환급금 거절 가능성 큽니다. 고지대상 이후에 생긴 진료는 문제 없이 환급 가능합니다. 결국 '가입 당시 어떤 이력이 있었는가'가 가장 중요한 판단 기준입니다.

잘 해결되시길 바랍니다.

Answer 2

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

정신과 치료 이력이 7일 이상 치료를 하였고 우울증 약을 30일 이상 처방한 경우에는 최근 5년 내 고지사항에 해당하기 때문에 고지하셔야 하고요. 이는 보험 가입전에 청약서 작성하실 때 예 아니오에 체크하는 사항에 올바르게 체크하셔야 합니다. 건강보험관리공단에 가셔서 미리 최근 5년간 병원이용내역을 출력해서 확인하시고 보험가입할 때 그것을 보고 하시면 문제될 것은 없습니다. 만약에 고지를 하지 않으면 보험금 지급이 거절되고 계약해지 또는 보장제한 등의 조치를 받게 됩니다. 진단서나 처방전 진료비 영수증 질병코드 F코드가 있는지 확인하셔야 합니다. 해당 사항이 5년이내인데 7일 이상 치료, 30일 이상 약복용 사실이 없고 3개월 내에 진료받은 사항이 없다면 문제는 없습니다. 환급은 정신과 진료 중 급여 항목에 대해서 가능하고요. 2016년 이후 가입자여야 합니다. F코드 진단으로 우울증, 공황장애, ADHD 등 질병 코드 F04 ~ F98에 해당하는 경우 환급대상이 됩니다. 건강보험 적용 항목인 급여에 대해서 보장하기 때문에 그런 점을 고려해서 환급을 신청하시면 되겠습니다.