말씀하신 양상은 기질적 발기부전보다는 심리적 요인이 중심이 되는 수행불안형 발기장애 가능성이 높습니다. 혼자 있을 때는 정상적으로 발기가 유지되는데, 실제 파트너와의 상황이나 신체 접촉 상황에서만 발기가 저하되는 경우는 유기적 혈관·신경 문제보다는 불안, 긴장, 자기관찰(self-monitoring), 실패에 대한 두려움 등이 교감신경 항진을 유발하여 발기를 억제하는 기전으로 설명됩니다. 발기는 부교감신경 우세 상태에서 유지되는데, 성행위 상황에서의 긴장과 과도한 의식은 교감신경 활성화를 증가시켜 음경 해면체 평활근 수축을 유도하고 발기 유지에 방해가 됩니다.
특히 “옆에 누군가 있는 상황” 자체에서 반응이 떨어진다면 수행불안(performance anxiety), 관계 내 긴장, 성적 자신감 저하, 과거 실패 경험의 학습 효과 등이 작용했을 가능성이 있습니다. 혼자 있을 때 정상 발기 및 아침 발기가 유지된다면 혈관성, 신경성, 내분비성 발기부전 가능성은 낮습니다. 30대에서 기질적 원인은 당뇨, 고혈압, 이상지질혈증, 흡연, 저테스토스테론 등이 동반될 때 의심합니다.
진단은 병력 청취가 핵심이며, 필요 시 국제 발기기능지수(International Index of Erectile Function) 설문, 야간 음경 팽창 검사(nocturnal penile tumescence), 기저질환 평가(공복혈당, 지질, 총 테스토스테론)를 고려할 수 있습니다. 그러나 현재 기술하신 양상만으로는 심리적 요인이 우선 의심됩니다. (상기 내용은 남성학 진료를하는 비뇨의학과에서 진단이 가능합니다.)
치료는 단계적으로 접근합니다.
첫째, 실패에 대한 과도한 예측과 자기관찰을 줄이는 인지행동적 접근이 중요합니다.
둘째, 파트너와의 성행위를 ‘발기 성공 여부’ 중심이 아니라 감각·접촉 중심으로 재구성하는 성치료(sex therapy)가 도움이 됩니다.
셋째, 초기 자신감 회복 목적으로 인산디에스터라제 5형 억제제(phosphodiesterase type 5 inhibitor)를 단기간 보조적으로 사용하는 것이 가이드라인상 권고됩니다.
미국비뇨기과학회(American Urological Association) 및 유럽비뇨기과학회(European Association of Urology) 가이드라인에서도 심인성 발기부전에서 약물치료와 심리치료 병행을 권고합니다. 약물 의존이 목적이 아니라 성공 경험을 통해 불안 고리를 끊는 것이 목표입니다.
정리하면, 혼자서는 정상이고 파트너 상황에서만 저하되는 경우는 대개 기능적, 심리적 발기장애입니다. 기질적 질환 가능성은 낮아 보이나, 위험인자 유무에 따라 기본적인 대사질환 평가는 권장됩니다. 최근 관계에서 반복적 실패 경험이 있었는지, 특정 파트너에서만 발생하는지 여부에 따라 접근이 달라질 수 있습니다.