보험 보상담자가 보상이된다해서 시술을 받았는데 청구하니 다른 보상과 직원은 안된다고하는게 말이되나요?

Question

병원에서 허리디스크 진단을 받고 수술까지는 필요없고 시술만 받으면 되는데 입원은 필요하다고 했습니다

혹시나 싶어 보상과에 전화 해 그대로 질문했습니다

보상과직원이 입원하냐고 물어봤고 입원이 필요하다고 얘기했습니다 보상과 직원이 시술도 보상처리가되니 하셔도 된다고 했습니다 그래서 아무 의심없이 시술을 받았고 보험금을 청구했는데 담당보상과 직원은 통원으로 가능한 시술인데 입원은 왜 했냐며 통원에 관한 금액밖에 못준다고 하더군요

시술전에 보상과 직원이 입원해서 해도 된다고 해서 했는데 이게 뭔소리냐고 따져도 그사람은 그사람이고 우리팀은 못해준다고 하는데 이게 말이되는 소리 인지 너무 어이가없어 질문드립니다

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

보험금 지급 여부는 치료의 필요성과 의사의 소견서에 따라 결정되며 시술이 입원 없이 가능하다고 판단되면 보험금이 제한될 수 있습니다. 겪으신 상황은 보험사와 다시 상담하거나 민원을 제기하여 명확한 설명과 재심사를 요청하는 것이 좋습니다.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

최근 허리수술로인한 신경성형술 시행시 일부 보험사에서 보험금을 지급처리 하지않아 주의가 필요합니다.

https://www.consumernews.co.kr/news/articleView.html?idxno=731008

Answer 3

안녕하세요. 이선희 보험전문가입니다.

수술이 아닌 시술도 입원이 필요할 수도 있습니다.보험회사에서는 진료비영수증대로 보험금을 지급해야 되는데 보상과 직원에게 이해를 시키되 안되면 민원처리 해보시기 바랍니다.

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

시술전에 보상과 직원이 입원해서 해도 된다고 해서 했는데 이게 뭔소리냐고 따져도 그사람은 그사람이고 우리팀은 못해준다고 하는데 이게 말이되는 소리 인지 너무 어이가없어 질문드립니다

: 정확히 어떤 상황인지는 알 수 없으나, 처음 통화한 직원이 경력이 얼마나 되는지, 어느정도의 책임이 있는 직책에 있는 사람인지는 알 수 없으나, 통상 실비의 경우 해당 질환에 대한 보편타당한 치료방법를 보상하기 때문에, 질문자의 시술후 상황등에 따라 입원이 필요한 상황인지에 대해 검토하고 통원치료비를 기준으로 보상할 것인지, 입원치료비를 기준으로 보상할 것인지를 판단하게 됩니다.

따라서, 현 상황에서는 상기 내용으로 보험사에 민원을 제기를 하거나, 해당 입원이 주치의의 치료목적상 어떠한 사유로 필요했다는 소견을 받아 재심사를 받아볼수 있습니다.

Answer 5

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

선생님께서 간과하신게 있어서 피해를 보고 계시는데요. 보상과 직원에게 보상에 관한 것을 물어보셔서 그렇습니다. 보험사에 근무하는 보상과 직업은 보험에 대해선 별로 아는 게 없습니다. 가이드라인과 질병코드에 대해 어떻게 나가는지 거기까지만 알고 다른건 전혀 모릅니다.

또한 선생님께서 겪어보셨겠지만 조금 극단적인 말고 자기들이 갑인줄 압니다. 그래서 저렇게 말을 듣으셨을텐데요. 당연히 보장 받을 수 있습니다.

해당 보험사에 민원을 넣고 금강원에도 똑같은 민원을 넣으면 됩니다. 그리곤 보상과직원 실명을 공개해도 상관없습니다. 지금 허리디스크라는 중요하고 힘든 시술을 하셨는데 이런말을 듣게해서 대신 사과드릴께요.

또한 만약 보험 담당자가 없으시다면 고객센터에 연락을 해서 담당자가 누구냐고 물어보시면 됩니다.

보상과 직원보다 설계사가 더 많이 아니깐요.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 6

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

손해사정인의 도움을 받아서 대응할 필요가 있어 보입니다.

입원에 대한 보상을 받으려면 입원에 대한 적정성이 의사소견서나 진단서에 기재가 되어야 합니다. 보험회사 측에서는 의사소견서나 진단서를 가지고도 다른 상급 병원에 자문을 외래해서 해당 허리디스크가 입원을 해야 하는 정도인지를 판단해보고 입원으로 적정한지 통원으로 적정한지를 판단하고 결정을 내리게 됩니다. 해당 내용에 대해서는 손해사정인의 도움을 받아서 입원에 대한 적정성이 의사소견서와 진단서에 기재되어 있다는 것을 어필하면서 해당 보험회사에 허리디스크 수술에 대한 입원이 아닌 통원으로 보는 이유에 대해서 서면으로 제출해달라고 요구를 해야 합니다. 그렇게 해서 허리디스크로 입원을 해서 나온 진료비를 청구받도록 해야 합니다. 처음 보상팀과 다르게 한 이유에 대해서도 서면으로 이유서를 제출받으시고 약관에 따른 것인지도 확인받아야 합니다.

Answer 7

처음 직원의 안내가 제대로 이루어지지 않은 듯 합니다.

시술의 종류에따라 입원 필요성이 달라지며 통원 시술이 가능한 경우는 입원의료비가 지급이 안되는 경우가 있습니다.

이 부분은 환자의 상태, 치료내역등을 검토해야 하는 부분입니다.