폐경으로 검사시 스트레스 지수가 높게 나와 정신과 진료를 협진시 보장이 되나요?

Question

폐경으로 검사시 스트레스 지수가 높게 나와 정신과 진료를 병원측 권유로 협진 진료 받게 되었습니다.

여러가지 검사후 의사에게 진단서를 받고 보험사에 보상청구를 했는데 코드가 F로 시작하는 코드라서 보장이 안된다고합니다.

보험가입은 2009년정도 실비로 가입한 보험입니다.

원래 실비는 정신과 치료는 보장이 안된다고 하더라고요.

하지만 처음부터 정신 문제로 인해 정신과 진료를 받은것이 아니라 폐경의 의한 문제로 협진에 의해 검사하게 되었는데 보장을 못받게 되니 억울하네요.

다음주에 진료를 위해 의사 선생님을 만나게 될텐데 가능할지 모르겠지만 진단서를 보장 받을수있는 코드로 변경해 달라고 요청을 해야하는지 어떻게 하면 보상 받을수 있을지 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

폐경이 문제이긴 하지만 정신과진료 원인이 스트레스이니

F코드 입니다. 16년이후 실비부터 정신과진료 급여 부분에 대해서만 보상이 가능 합니다.

이전 실비에서는 정신과 보상이 제외 입니다.

Answer 2

안녕하세요.보험전문가입니다.

정신과 진료의 경우 2016년 약관이 변경되면서 보장은 되는데요, 다만 급여내용에 대해서만 보장이 됩니다. 비급여는 보장이 안되는데 정신과 기본진료비 외 상담치료는 비급여사항으로 보장이 되지 않습니다.

Answer 3

안녕하세요. 이수현 보험전문가입니다.

실비보험의 경우, 정신과 진료를 포함한 일부 진료 항목은 제한적인 보장이 적용될 수 있습니다. 이 경우, 해당 보험 상품에서 정한 보장 범위 내에서만 보상이 가능합니다. 보장 범위 외의 항목은 일부나 전액이 보상되지 않을 수 있습니다.

따라서, 현재 상황에서는 보험사가 해당 항목에 대한 보장 범위를 F 코드로 지정한 것이므로, 해당 항목은 보장되지 않을 가능성이 높습니다.

그러나, 보장 범위 내에서 진료를 받았음에도 보장이 적용되지 않았다고 느낀다면, 해당 보험사에 보상 청구서와 함께 진료에 대한 자세한 내용을 포함한 이의 제기서를 제출하여 보상 심사를 요청할 수 있습니다.

또한, 의사 선생님과 상의하여 진단서를 보장 받을 수 있는 코드로 변경할 수 있는지 여부를 확인하고, 변경이 가능하다면 해당 보험사에 변경 요청을 하실 수도 있습니다. 이 경우, 변경된 코드로 보상이 지급될 수 있습니다.

마지막으로, 해당 보험 상품의 약관과 보장 범위를 자세히 살펴보고, 다른 보험 상품으로 전환하는 것도 고려해볼 만합니다. 더 나은 보장 범위를 가진 상품으로 전환하면, 비슷한 경우에 더 많은 보상을 받을 수 있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 정신관련 질환이라면 2016년 1월 이전 실손의료비에서 보상은 불가능합니다.

- 2016년 1월 이후 계약이라면 일부 정신과 질환의 급여 부분은 보장이 가능합니다.

Answer 5

안녕하세요. 심은술 보험전문가입니다.

원인보다는 결과에 치중할 수 밖에 없는 것이 보험입니다.

무엇 때문에 생긴 질병 또는 상해를 치료하는 것보다는

질병과 상해가 무엇인가에 따라 보상의 여부가 달라집니다.

즉, 다른 원인에 의해 정신과 진료를 받는다 할지라도

진료를 받는 목적 자체가 정신과 이기 때문에 보험회사에서는 보상 면책이 됩니다.

Answer 6

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

정신과 진료에 대해서는 2016년 이후 실비 상품 중 건강보험이 적용되는 일부 치료에 대해서만 보상이 됩니다.

그 외는 보상이 되지 않습니다.

Answer 7

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

정신과 진료의 경우 기존실비들은 면책사항이라 보장이 되지 않습니다. 그렇기 때문에 코드를 변경한다고 해서 보장이 되거나 하지 않을 것입니다.

요즘 가입하는 4세대 실비는 정신과 관련해서 급여 항목만 보장하고 비급여는 보장하지 않습니다.