사마귀 레이저 치료 실손 보험 청구시 보상 되나요?

Question

2009년 이전 가입 보험인데

삼성생명이에요

일상생활에 지장이 있어서 사마귀 레이저 치료를 받았는데 여기저기서 보험 청구 된다고 해서 청구했더니

비급여는 안된다고 하네요?

급여는 되는데 비급여는 안된다고 하는게 이해가 되지 않고 우선 이의신청 한상태입니다.

비급여라도 도수치료등은 잘 받았었구요.

의사 소견이 있어야 한다고 하면 다행인데,

어떨까요? 그때 약관에 비급여는 안됨이라는 것이 있는지 궁금하네요

삼성생명 아주 악질이라 꼭 받아내고 싶습니다.

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

구 실손은 사마귀 규정에 대한 언급이 없으므로 보험사에서는 치료로 보지 않아

지급거절을 한거 같습니다. 담당의사에게 치료목적임을 분명시하게 소견서 밪아서 보험사에 제출을 해보세요

Answer 2

안녕하세요. 정구철 보험전문가입니다.

비급여라는건 미용목적으로 시술했다라는 의미로 생각하심 됩니다.

하지만 약관상 일상생활에 불편을 초래하는 사마귀제거는 2013년 전의 실손은 가능하니 보험사에 일상생활에 불편을 초래하는것이라는것이 어느정도를 말하는건지, 그에 따른 필요 서류는 어떻게 되는지 문의해보시면 좋을것 같습니다.

Answer 3

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

구 실손 보험의 경우 사마귀에 대한 특별한 규정이 있는 것은 아닙니다.

단지 약관에는 주근깨, 기미, 여드름 등으로 일상생활에 지장이 없는 피부 질환에 대해 면책으로 규정되어 있습니다.

문제는 위 규정이 명확하지 않아 일상생활에 지장을 주는 지에 대한 판단이 문제가 되며 보통 국민건강보험 급여 치료의 경우 일상생활에 지장을 주는 질환으로 보고 비 급여 치료에 대해서는 일상생활에 지장을 주지 않는 질환으로 보고 면책 처리하고 있는 것 입니다.

위 경우도 이러한 부분이며 사무귀가 너무 문제가 되어 일상생활에 지장이 있늘 정도의 질환인 경우 비 급여도 보상을 하고 있으나 상당히 어려운 경우 입니다.

Answer 4

안녕하세요. 임정환 보험전문가입니다. 사마귀의 경우 거의 안된다고 보시면 되는데요, 정확한건 가입한 약관을 체크하셔야 합니다 09년도 이후 사마귀는 면책인데, 그 이전에 가입이 되어잇는 실손이라면 예를들어 질병코드 A63은 됩니다

Answer 5

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

사마귀의 진단코드에 따라,

보상 여부가 달라지는데요!

​1. 2009년 8월 이전 가입 보험?

표준 실비로 금액의 100% 실비보험 처리 가능합니다.

가장 좋은 경우

​2. EDI 코드(진단코드)가

아니면 받을 수 없습니다

​3. 질병코드 B07의 경우

보상 가능성 높습니다.

​4. 단순 미용목적의 시술은 불가하고

통증이나 반점 등의 질병 증상이

동반되는 경우 보상이 가능할수있다.

또한 얼굴보다는 손이나 발쪽이어야 보장받는데 유리합니다.

Answer 6

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

현재 판매되는 실손의료비 약관상 보험금을 지급하지 아니하는 사유 중 사마귀 관련 내용은 아래와 같습니다.

가. 단순한 피로 또는 권태

나. 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반(피보험자의 가입나이가 태아인 경우 화염상모반

등 선천성 비신생물성모반(Q82.5)은 보상합니다), 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환

다. 발기부전(impotence)ㆍ불감증, 단순 코골음(수면무호흡증(G47.3)은 보상합니다),

치료를 동반하지 않는 단순포경(phimosis), 생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환

따라서 질문자님이 가입하신 상품에 위 내용이 명기되어 있다면 사마귀 치료에 대해서는 보상되지 않습니다.