실비보험 청구관련 질문드립니다..

Question

실비보험을 가입했습니다..

그런데 이번 연도에 갑자기 몸이 않좋아서

병원 외래진료와 입원을 하게되었는데

처음과 중간까지는 실비보험청구가 되어서

보험금을 받았는데..

금액이 조금씩 늘어나게 되었을 시기가 되었을때

보험사에서 건강보험에서 지급 사유가 되었다고

보험금처 청구가 않된다네요..

건강보험 지역가입자로 월 15,000원 정도

납부 하고 있습니다.

이게 맞는 애기 일까요?

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

본인부담금 상한제 관련 질의 같은데요

○ 본인부담금 상한제란

건강보험 급여 치료비의 경우 소득에 따라 1년에 일정 한도내에서 치료비를 부담하게 되며 한도가 넘어갈 경우 환급해주는 제도 입니다.

○ 2009년 이후 보험약관에 본인부담상한제에서 환급 받는 비용은 보상하지 않는 손해로 명기되어 보험사에서 보상을 안하고 있습니다. 따라서 본인부담금 상한제로 환급이 예상되는 금액은 보험사에서 지급처리를 안하거나 지급처리를 하더라도 향후 환수를 요청할 수 있습니다.

Answer 2

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

국민건강보험공단에서는 본인부담금상한제 초과된 부분을 환급 해주고 있습니다.

실비보험에서는 이 초괴부분을 중복보상이 안되어서 그렇게 말을 합니다.

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

의료 실비 보험의 경우 본인이 의료 기관에 납부하는 의료비를 지급받는 보험입니다.

의료비 중 건강 보험 급여 부분도 있고 비 급여 부분도 있으며 실비 보험의 경우 가입 상황에 따라 보상 비율이 달라지게 됩니다.

보험회사에서 말한 건강 보험 지급 사유라는 것에 대해 좀 더 자세히 확인을 하셔야 할 듯 하며 기본적으로 직접 납부하신 의료비에 대해서는 실비로 청구 가능하다고 보시면 됩니다.

Answer 4

안녕하세요 :-)

7년차 간호 근무 경력이 있는 권진주 설계사입니다.

지역가입자로 납입하시는 보험료는

나라에서 보장해주는 보험료고,

실손의료비는 나라에서 보장을 적용해준 이후에

본인부담금을 보장해주는 보험입니다.

말씀하신 부분과 관련된건 본인부담상한제라고하여

고액·중증질환자의 과다한 의료비 지출로 인한 가계의 경제적 부담을 덜어주기 위해

일정 기준을 넘으면 그 차액을 돌려주는 제도입니다.

소득별로 본인부담상한액이 초과한 경우 초과한만큼 보험료를 돌려주기 때문에,

실손의료비에서 지급하지 않으려고 하는 분쟁이 생길 수 있습니다.

자세한 내용을 몰라 이 이상은 답변이 어렵습니다.

보험사에서 안내나온 내용을 올려주시면 좋을 것 같습니다.

Answer 5

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김재철CFP입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

실비보험은 본인의 실제 비용에 대해서 공제금액제외하고 지급받는 것입니다. 보험금청구가 되지 않은 경우는

본인 실제 납부비용이 없거나 공제금액(자기부담금)미만이 되었을 경우 일 것입니다.

Answer 6

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 실손의료비 약관상 본인부담금 상한제에서 환불이 가능한 금액은 지급처리 하지 않고 있습니다.

- 본인부담금 상한제는 건보료 납입 수준에 따라 1년에 일정 한도내에서 치료비를 부담하게 되어 본인의 상한한도가 넘어갈 경우 환급 해주는 제도입니다.

Answer 7

안녕하세요. 김성준 보험전문가입니다.

본인부담금을 초과한 부분을 청구할 수 있습니다

방문이나 우편으로도 청구가 가능하나 요즘은 가입하신 해당 보험사의 어플을 통해서도 간편하게 청구 가능합니다.

진료비 영수증, 진료비 세부내역서, 진단명이 들어가 있는 서류 등을 병원에서 발급받으신 후 청구하시면 됩니다.

수납창구에서 실손보험 청구 서류 발급해 달라고 말씀드리면 됩니다.

개인병원, 종합병원, 대학병원 본인 부담금이 다르고 입원/통원, 실손보험 가입 시기에 따라서 다릅니다.

저의 답변이 도움이 되셨길 바랍니다.

늘 건강하시고 좋은 일 가득하세요!