과잉진료땐 실손보험금을 못받나요?

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

장기간 치료비용이 발생된때 보상과에서는 보험사고와 해당 치료에 대한 적정성 검토를 할수가 있습니다.

의료자문을 구하거나 동시감정을 요구 합니다.

이에 타당성이 부합되지 않으면 더이상 보상 하질 않습니다.

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

실손 보험의 경우 치료를 목적으로 하는 비용에 대해 보상을 하는 보험입니다.

과잉 진료에 대한 부분이 문제가 되고 있으며 보험회사에서도 적극적으로 과잉진료 부분을 조사하고 있으나 과잉진료 부분은 환자의 상태에 따라 달라지기 때문에 특정 치료를 했다고 해서 무조건 과잉진료가 되는 것은 아닙니다.

너무 걱정하지 않아도 될 사항입니다.

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

예를 들어서 도수치료같은 경우가 그런경우 많습니다.

좀만 아프면 보험 다 되니 계속 도수치료 받으면서 청구하죠.

그렇게 되면 실사가 나오게 되고.. 해당 부위는 면책.부담보 되서 보장 못받게 됩니다.

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

- 피보험자의 의사의 적절한 지시없는 치료 혹은 과잉치료에 대헤서 보험사는 보험금을 거절할 수도 있습니다.

- 입원이 필요 없는 질환에 대한 주기적인 입원, 치료내용이 부적절하게 확인되는 치료방법을 통한 치료 등은 보험회사의 조사를 통하여 보험금이 지급거절 될 수있습니다.

- 대표적인 과잉치료는 고단위 영양제 처방, 적정횟수 이상의 도수치료 등이 있겠습니다.

안녕하세요. 최승연 보험전문가입니다.

비급여치료 또는 비급여주사료등으로인해과도한 보상금이나가는경우입니다.

예를들어 도수치료나 비급여주사 또는 비급여수술(백내장 수술시 렌트삽입술을하는경우)

보험회사에서 의료자문 또는 인과관계여부조사를합니다.

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 치료효과가 명확하지 않은 물리치료를 지속적으로 받거나, 의사의 퇴원권유에도 퇴원하지 않는 경우

- 효과가 불명확한 비급여 주사의 과도한 처방 등은 과잉진료 및 치료로 보상이 불가할 수 있습니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.

가장 대표적인게 백내장입니다 분명히 약물이나 기타 수술로 치료 가능한데 인공수정렌즈 삽입하는 수술입니다

일명 생내장수술이라고 합니다 멀정한 내 눈을 수술하는 악질 안과의사 놈들이 돈을 뜯어내기 위하여 많이 합니다

환자들이 의사의 말에 속아 하는 경우도 있고 모르고 하는 경우도 있고

그리고 도수치료입니다 이건 정형외과가 물리치료사 두고 안마를 해주는(지들은 치료라고 우김)것으로 한번 받을

때마다 지역에 따라 다른데 적게는 10만원에서 30만원을 받습니다 , 안마가 시원하다고 불필요하게 계속 받는 경우

과잉 진료로 문제가 될수 있습니다

일반보험가입자는 해당이 안되니 걱정하지 않아도 되십니다,그냥 불필요한 치료를 지속적으로 받는 경우라고 보시

면 되십니다

안녕하세요. 김민정 보험전문가입니다.

의사의 처방및 검사의뢰없이 본인이 요구하는

검사및 진료는 실비에서는 처방받을수 없습니다.

예를들면 건강검진이 될수있습니다.

다만 진료를통해 증상을 얘기해서 의사가 권유하면

괜찮습니다.

과잉은 영양제및 비타민이 될수 있습니다.

예전엔 의사소견서로도 지급이 됐으나

요즘은 근거를 제시하라고합니다.

예를들면 정상수치에 포함되는데 의사가 권했어도

보험사는 인정하지 않습니다.

비타민d라든지 영양제도 수치를 확인합니다.

도수치료도 횟수가 너무많아서 요즘은 한도가 생겼는데

과잉인건 심증은 있으나 도수같은경우는 사실

과잉이라고 단정짖고 안줄수는 없을겁니다.

이건 수치보다 통증정도이기에 어렵겠죠.

실비는 본인부담금만 발생되면 거의지급된다고

보시면 됩니다. 비급여쪽만 잘 체크하시면서

청구전 설계사분께 확인하시는것도 방법입니다.

안녕하세요. 김병기 보험전문가입니다.

과잉진료의 염려가 되신다면 의사분한테 진료소견서 발급 받아서 첨부하시면 됩니다.

합당한 치료일 경우는 걱정하지 않으셔도 될 것으로 보입니다.

다른 분들 때문에 불편을 받으셨겠지만 정당하고 정확한 것은 보험금이 지급될 것으로 보입니다.

안녕하세요. 김재용 보험전문가입니다.

1 아닙니다 그냥 가입자분들 에게 청구하지말라는 의미로 하는 기사입니다 못받는일없습니다..

대표적인 과잉진료로는 매년 한도금액 최대까지 비급여치료를 받는걸 말합니다

예를들어 매년 300~500만원씩 도수치료 받고 청구를 수년간 계속하는 방법이겠죠

안녕하세요. 김재철 CFP입니다.

실손보험은 의료비로 지출한 금액을 보전하는 보험입니다.

그런데 과잉진료의 경우 실제 치료가 필요하지 않음에도 불구하고 그 이상으로 치료하여 비용이 발생한 부분입니다.

물론 과잉여부에 판단은 보험사에서 한다는 것은 어려운 부분입니다. 따라서 상식선에서 치료가 적정하다고 판단되는 과잉치료는 일부 보상되기도 하지만 지나친 부분에 대해서는 외부심사(손해사정인에 의한심사)로 치료의 적정성여부를 판단하여 감액하기도 합니다.

보험금이 과다 지급되어 손해율이 높아진다면 모두 보험료 증가로 이어지기에 다수의 계약자가 이부분으로 인해 피해를 보는 것은 맞습니다.

안녕하세요. 진윤제 보험전문가입니다.

과잉진료의 기준 측정이 다르기 때문에, 가입하신 상품의 보험사 고객센터에 문의 해보는 것이 가장 정확한 답변을 받으실 수 있습니다.

감사합니다.