손해사정확인서 쉽게 설명해주세요.(도수치료건)

Question

2022년 7월말부터 올해 4월까지 디스크로인한 신경눌림으로 다리저림이 심하여 도수치료를 총 33회 받았습니다.

실손보험으로 1월에 한번 중간 지급받고, 이제 저림증상이 많이 완화되어 도수치료 종료하고 보험사에 서류를 넣었는데

어떤서류에 동의해달라고 전화가 왔습니다.(어떤서류인지는 경황이 없어서 잘 모르겠습니다.)

통화 중 이번 도수치료는 종료하고 서류를 넣은것이라고 말하니 손해사정확인서를 보내달라고 합니다.

혹시 이 손해사정확인서에 싸인을하면 나중에 도수치료를 진행하는데 문제가 있을까요?

도수치료를 진행하면서도 다른사람보다 차도가 늦다고 치료해주시는 분이 이야기해주셨고(그래도 조금씩 좋아져서 꾸준히 받았습니다), 지금 치료를 종료하더라고 완치는 아니라고 근력운동하면서 조심히 생활하라고 계속 이야기했습니다.

다시 아프지 않았으면 좋겠지만 혹시 나중에 또 치료를 받아야할지도 모르는 상황이라 손해사정확인서에 동의를 해도 되는것인지 아니면 다른 행동을 해야할지 몰라서 질문드립니다.

Answer 1

안녕하세요. 홍성종 보험전문가입니다.

지금까지는 보장을 해주겠다.

이 후부터는 예시에 조건대로 호전이 되어야 추가 보장 해준다는 내용입니다.

보상담당자가 생각하는 호전이랑 본인이 생각하는 호전이랑 다를경우

의료자문 및 동시감정의 결과를 토대로 한다는 내용입니다.

Answer 2

안녕하세요. 유재경 보험전문가입니다.

호전도가 다를 수 있는데 이번건은 지급을 해주는 대신 추후에는 호전도에 따라서 부지급이나 면부책에 해당될 수 있는 내용으로 서면동의하지 않는 것이 옳은 처사입니다.

보험금의 지급은 약관의 내용대로 진행하는 것이지 위와 같은 동의를 해서는 피해를 볼 수 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 조희문 손해사정사입니다.

위 서류는 보험사 합의서 또는 확약서 라고 불리는 서류입니다. 위 내용을 간단히 요약하여 말씀 드리자면 금번 건에 대해 질문자님이 더이상 도수 치료 추가 청구 하지 않겠다고 했고 이번이 일회성이기 때문에 (악의적이지 않으나 도수치료를 마사지처럼 수백번 하는 청구자들도 많습니다) 33회에 대해서는 지급 하겠다는 내용입니다.

이 서류에 싸인한다면 금번에 대해서는 보상 해주되 다음번에 도수 치료 청구 할시 객관적이고 의학적인 치료 호전도가 명시되어 있지 않다면 의료자문을 통해 안주겠다는 말입니다

도수치료를 무조건 안주겠다는 것은 아닙니다 아프면 당연히 치료 받아야 하는게 맞으나 치료의 호전이 없는 상태에서 간단한 진료 차트 상 호전되고 있다는 둥 정확한 의학적 자료가 없다면 이는 인정 하지 않는 것이 도수치료에 대한 전 보험사들의 입장 입니다. 도수치료는 이미 실손 보험 손해율 상승의 주범으로 금감원에서도 치료의 효과가 객관적이지 않은 반복적인 도수 치료는 실비 보상 대상으로 인정 하지 않겠다는 조정 사례도 나와있고요.

그리고 치료라는 것은 완치는 아니지만 근치에 가까운 결과를 내야 하는 것인데 단순히 호전의 정도가 미비하거나 더디다면 치료법을 바꿔 보시는 것도 좋을 듯합니다. 의료자문의(대부분이 대학병원 교수진)들도 도수 치료 수십번 시행은 치료로 인정 하지 않는 것이 대다수라 사실상 10회 넘어가면 이런 조사 계속 나오고 의료자문 등으로 보상이 어려우실 수도 있습니다.

치료 받으시되 도수 치료 10회 내에서 청구 하시고 치료 효과 없다면 병원도 바꿔 보시면서 다른 치료법으로도 접근해보시길 바랍니다.

Answer 4

안녕하세요. 장창희 보험전문가입니다.

우선 결과적으로만 말씀 드리면 동의하시면 안됩니다

손해사정 확인서에 대한 내용을 봤을 때,

추후 치료 효과 또는 객관적인 호전도 평가 에서
호전여부가 확인되지 않을 경우 부지급 될 수 있다

라는 내용은 즉 추후에 도수치료에 대한 보험금 청구를
하시게 됬을때 보험사가 그 부분에 대해 보험금을
부지급 즉 안줄 수 있다 라는 내용입니다

위 내용에 동의를 하시게 되면

도수치료를 받으시고 10회 이상 청구시
진단서 / 촬영 관련 검사지 / 통증평가척도 / 관절운동범위 등을 토대로
그 부위에 대해 호전이 되었다는걸 입증하셔야
보험급 지급이 가능해집니다

단, 맨 밑에 내용인 추후청구 시 보험금 지급 분쟁이 발생시
상급종합병원 주치의의 객관적 검사를 통한 치료의 적정성이 확인,
제3의료기관 자문등 의료감정을 토대로 지급 검토됨에 동의한다

라는 내용은 보험사에서 지정하는 병원에서 위에 말씀드린 검사 결과를
토대로 보장을 한다는것인데 지정 병원은 당연히 보험사 편이겠죠?

여기서 확인을 해야 할 부분은 선생님께서 가입을 하신
실비가 언제 가입을 했는지 확인을 하는것이 중요합니다

1,2 세대의 2009년 8월 가입자부터 2017년 3월 가입자까진
도수치료가 비급여 3종으로 빠져있지 않기 때문에

1회당 통원치료 한도로 보험금을 지급하였을테지만
2017년 4월 이후 3세대 실비부터는
도수치료, 체외충격파, 증식치료 관련건에 대해
1년한도 350만원 50회로 따로 설정이 되어있습니다

선생님께서 가입을 하신 실비의 약관을 확인 하여
저 부분에 대한 사항을 확인하고 대응을 하면 됩니다

가입하신 시기에 따라 대응 할 수 있는 방법이 달라지므로
증권 보여주시면 설명해드릴게요

Answer 5

안녕하세요.한 자 한 자 적어드리는 글입니다.

현직 보험사 지점장입니다.

지하철에도 목적지에 맞는 역이 있듯이

모든 보험을 각 목적지에 맞게 안내해드리겠습니다.

여러분들의 보험을 각 목적에 맞게 최적화시켜드릴 수 있는 보험Subway 지사장 프라임에셋 김병선입니다.

몇세대 실비이실까요?

1,2세대 2009년8월 가입자부터 2017년3월가입자까진 도수치료가 비급여3종으로 안빠져나와있기에

1회당 통원한도로 보험금지급이 되셨을건데 2017년4월이후 3세대실비부턴 비급여3종에선

도수치료,체외충격파,증식치료 관련건에 대해선 1년한도 350만원 연간횟수 50회로 따로 설정이 되어있다라 보시면 됩니다.

4세대 실비부턴 내용이 조금 달라지게 되어 있는데 아래 사진을 일단 참고하시길 바라시겠으며

도수치료에 경우엔 합리적인 의료이용을 위해 최10회를 보장받은 이후엔 객관적,일반적으로 인정되는 검사결과

즉 증상의 개선,병변 호전 등이 확인된 경우에 한해 매 10회단위로 연간50회까지 보장하여 준다라는 부분이 있습니다.

증상의 개선,병변 호전 등이 확인된경우란 앞서 언급하신 의료자문을 통하여 진료받으신 병원이 아닌 보험사에서

지정한 병원에서 따로 자문을 구해보겠다라는건데 피보험자(환자)의 상태에 의한 기능적 회복 및 호전 여부는

관절가동,통증평가척도,자세평가,근력검사등을 포함한 이학적 검사,초음파 검사등을 통해 해당 부위의 체절기능부전등을

평가한 결과로 판단한다라고 적혀져있습니다.

즉 쉽게 말해 치료목적이 아닌 마사지목적으로 청구를 한다라면 안준다라는겁니다.

선생님 실비가 몇년도 실비인지에 따라서 대응하는 방법이 달라지므로 가입되어 있으신 증권(가입내역)보여주시면

있는 그대로 말씀해드릴게요.

아래로 연락주시면 더 디테일하게 알려드릴게요.​

오픈카톡

https://open.kakao.com/o/shi6Szu

네이버 톡톡

http://talk.naver.com/WC417Z

Answer 6

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

도수치료의 경우 무분별한 과잉진료로 인하여 한번에 너무 많은 횟수를 받게 되면 보험사에서 심사가 들어갑니다.

즉. 개선효과가 없는데도 계속해서 받는 것은 지급이 안된다는 이야기 입니다.

앞으로의 도수치료를 받을때 의사소견과 또는 더 나아지고 있는지를 판단하여 지급을 하겠다는 것입니다.

도수치료의 경우 이러한 사항이 많이 생깁니다.

또 다른 의료자문 기관에 자문을 구해서 어떻게든 다음에 안주려고 할 것입니다.

Answer 7

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

굳이 위 확인서에 서명을 하지 않아도 됩니다.

도수 치료에 대한 치료의 적절성과 효과에 대한 부분에 문제가 많아 효과가 없는 경우 보험금 지급을 하지 않고 분쟁 발생시 자문을 받겠다는 내용입니다.