도수치료 의료자문 관련 궁금한것이 있어 여쭤봅니다.

Question

도수치료의료자문에 대해 궁금증이 생겨 여쭤봅니다

재활치료목적으로 도수치료를 3개월입원기간도안 37회받았습니다.

허리수술후 보행이 되지않아 시행한것이고요.

저는 1세대 09년7월에가입한실비보험이고

입원시 100%보장가능한 실비입니다.

퇴원후 실비청구를하니 37회가 많다고 현장심사를 나왔었고요 그후에 보상담당자가 적정성심사를 위해 의료자문을 가야한대서 동의서 작성을해줬습니다.

근데 궁금증이 생겼습니다

1번. 의료자문을 한 의사가 20번이 적정하다 한다면 20번만 보장해주는건가요?

2번. 의료자문을 갈때 저와 협의하여 자문병원을정하고 어떤 병원기록지로 자문을 받을지 협의하는것인가요?

3번. 만약 자문결과를 제가 받아들일수 없을때는 이후에 어떤 방법이 있는건가요?

경과기록지 일부와 소견서 첨부해서 올립니다.

답변부탁드립니다

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Answer 1

의료자문 동의를 해준것이라면 환자가 동의를 한 것이기에 보험회사 자문의에게 자문을 갑니다.

환자와 상의해서 가는 것은 아닙니다.

자문결과는 환자에게 유리하게 나오지는 않을 듯 하며 자문결과가 이의가 있을 경우 재자문을 가거나 동시감정을 가는 경우도 있으나 별다른 효과는 없을 것입니다.

Answer 2

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

선생님. 죄송하지만 올려주신 사진이 너무 작아서 잘 안보입니다^^;; 하지만 한가지 확실한 건 선생님은 1세대 실손보험이시기 때문에 도수치료는 5년안에 80회를 받으실 수 있습니다.

다만 현재 보험사가 손사까지 고용해 현장을 나오고 도수치료 받으신게 많다고 얘기를 한 건 선생님의 도수치료 횟수로 인해 해당 보험사의 손해율이 높아져서 그렇습니다.

의료자문을 해야 한다고 말한 건 선생님이 진료를 보신 병원이 아닌 자기들에게 유리한 의견을 줄 수 있는 병원에 자문을 구해 굳이 37회나 받아야 했었나? 이런 의견을 받아내서 보장금액을 깎으려고 할 겁니다.

그리고 의료자문을 거부하면 보험금 지급을 못해준다 라고 횡포를 할 것이구요. 우선 도수를 받으신 병원에서 소견서를 받으실 수 있다면 받아두시구요.

만약 부지급이나 일부만 지급을 한다고 하면 바로 금강원에 민원 넣으시면 됩니다.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 3

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

일단 의료자문동의는 필수가 아닙니다.

의료자문을 하게되면 보험사에 유리한 방향으로 흘러갈 수 있습니다.

질문해주신 첫번째, 의료자문을 한 의사가 20번이 적정하다 한다면 20번만 보장해주는건가요? 에 대해서는 보험사는 일단 20번만 보장인정해준다 할 것입니다.

두번째, 의료자문을 갈때 저와 협의하여 자문병원을정하고 어떤 병원기록지로 자문을 받을지 협의하는것인가요?

대부분 보험사에서 지정하며 어떤 의사가 검토했는지 소비자가 확인하시기 어렵습니다. 또한 대면이나 현장질의 없이 서만 검토하여 이루어지기에 편향적 결과가 나타날 수 있습니다.

세번째, 만약 자문결과를 제가 받아들일수 없을때는 이후에 어떤 방법이 있는건가요?

자문결과가 만족스럽지 못할 경우 금융감독원 소비자보호처나 소비자분쟁조정위에 자문결과에 대한 이의제기 및 조정 신청이 가능합니다. 필요시 제3의 의료감정기관에 동시감정 요청 하실 수 있습니다.

Answer 4

안녕하세요. 송지화 보험전문가입니다.

의료자문에 대해 문의를주셨는데

도수치료는 비급여입니다.

그래서1세대09년도보험에서 급여부분으로

보상이가능한데

통원이아닌 입원으로치료를한걸로

입원의료비 한도내에서 청구가가능한데

도수치료 한도도있어 의료자문을구한것같습니다.

의사하고 고객님하고상의를해서자문서를

작성하는거는아닙니다.

고객님이 입원치료를 어떻게했고

몇번을했는지를보상청구담당자가.자문을의사한테

구한거라서 상의를할수는없습니다.

담당자 설계사를통해서 청구를하셨다하면

담당설계사한테 직접여쭈어보시는게나을거같습니다.

Answer 5

보험사는 의료 자문의 결과를 바탕으로 보상을 하려고 하게 됩니다.

최초 의료 자문은 보험사 별도로 자문의에게 받게 되고 이의가 있는 경우 동시 감정을 받게 되는데 그 때에는

질문자님과 협의된 병원으로 가게 됩니다.

보험사의 입장은 도수치료에 대해서 치료 효과가 없다고 보고 있기 때문에 횟수가 작고 금액이 크지 않은 경우

그냥 보상이 되는 경우도 있지만 도수 치료의 횟수가 많고 금액이 큰 경우에는 언제 가입한 실비인지를 따지지

않고 의료 자문을 받아 처리하고 있습니다.