실손보험 2년 동안 꾸준히 다닌 병원인데 이번에 뜬금 추가 서류?

Question

1세대 보험이고

골다공증 때문에

검사를 1년에 한번 하면서

2년 동안 총 2회

6개월에 한번 씩 골다공증 주사도 맞고

비타민d 주사도 3개월에 한번씩

맞고 있어요

처음 세부내역 제출 후

2년 동안 기본적인 서류 내라는 거 제출 하고

보험처리 받았는데

이번에 병원 다녀온 후

무슨 누적이 되어서 확인이 필요하다?

갑자기 안내 해주는 추가

세부 내역? 달라고 해서 보내 줄 예정

비급여 주사제(영양제 및 비타민) 치료목적 확인을 위한 추가 서류요청드립니다.

-상병명, 주사명 및 식약처 허가사항내 사용 및 주사처방시 기대효과 명시된 소견서

-비타민D 수치 확인되는 검사결과지

상기내용 모두 확인되는 경우에 보상가능하며, 누락시 보상불가한 점 함께 안내드립니다.

라고 왔습니다

그래서 항상 납부 하던데로 제출 했는데

왜 또 세부내역이 필요 하냐고 물어보니

귀찮다는 듯이 대답을 하다가

왜 갑자기 필요하냐고 또 물으니

퇴근 시간 이라 그런가 상담원이 승질을 내더라구용 우선 끊고 내일 다시 통화 하려는데

세부내역은 갑자기 왜 필요한거에요?!

뭐가 누적이 되었다는건지

1세대 보험은 해지 시킨다는 소문도 있고

보험처리 안해줄려고 수작 시비거는 건지..

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

실손보험을 청구할때 필요서류가 병원영수증 그리고 비급여항목이 있으면 진료비세부내역서는 필수서류입니다 그리고 비급여 주사제 투여는 치료목적이라는 의사의 소견서와 식약처허가약물이어야 보상이 가능합니다 그냥 맞는 비타민영양제등은 보상이 제한될 수 있습니다 제출되지 않아서 추가로 요구할 수 있습니다

Answer 2

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

마지막 궁금증을 먼저 말씀드리면 해지 못 시킵니다. 만약 정말 그렇게 공포를 해 버리면 그 보험사는 바로 망하는 고속도로를 타는 거거든요.

우선 심사과 직원으로부터 불쾌한 느낌을 들게 해서 대신 사과를 드립니다. 심사과는 말 그대로 심사만 하는 사람들인데 이게 심사를 할 때 자기가 모르는 부분이면 찾아보거나 물어보지 않고 그냥 추가서류를 요구하는 경우가 있습니다.

분명 그 전에 꾸준하게 청구하던 것이 있었지만 해당 보험사 손해율이 올라가서 윗사람이 시켰을 가능성도 있구요.

그리고 분명 알림톡이 왔을테니 해당 심사과 직원 이름도 같이 왔을겁니다.

그냥 보험사 게시판에 바로 민원내시면 됩니다. 선생님께서 굳이 통화를 또 하셔서 힘을 빼실 필요는 없으세요.

도움이 되셧길 바래요~

Answer 3

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

실손보험에서 추가 서류를 요청하는 것은 보험사들이 치료의 적절성과 치료목적을 다시 한번 확인하기 위한 절차입니다. 비급여 주사제의 경우 치료목적과 식약처 허가사항이 명확해야 보상이 가능하며 누적 여부도 검토 대상입니다. 보험사에서는 계속 청구하는 경우 치료 효과와 적절성을 다시 평가하는 과정이니 걱정하지 마시고 필요한 서류를 성실히 제출하시면 됩니다.

Answer 4

안녕하세요. 권태민 보험전문가입니다.

초기에 실손의료비 개혁을 하며 강제 전환시키는 방안이 나왔다가 기각되어 크게 걱정하시지 않으셔도 됩니다.

일부 비급여 항목의 경우(주사치료, 도수치료 등) 일정 횟수가 넘어 계속하여 동일한 치료가 진행되면 해당 치료가 환자의 병세에 도움이 되어 호전 및 치료 개선 되고 있는지 확인을 합니다.

계속하여 치료를 받아도 개선되는 효과를 보이지 않는다면 해당 치료는 무의미하고, 보험금 또한 계속하여 지급하게 되어 다른 소비자들에게도 피해가 될 수 있기에 보험의 악용을 막기 위한 보험사의 조치입니다.

Answer 5

보험금 청구가 계속되는 건에 대해서는 보험회사에서 지급심사를 강화합니다.

처음에는 지급에 큰 문제가 없었던 건에 대해서도 추가 청구가 계속되면 치료의 적절성과 치료효과에 대한 검토를 합니다.

귀하의 경우도 골다공증에 대한 비타민 치료에 대한 적절성과 효과에 대한 검토 후 지급여부 결정하겠다는 뜻이라고 보셔야 할 것입니다.