허리디스크 수술로 실비보험 청구 및 산재 적용 가능여부???

Question

2023년1월 회사에서 바닥재 드던중 허리에 무리가 가서 디스크 파열 됨

산재에서는 기존에 허리 치료 이력이 있다고 퇴행성(80%질병 20%재해)으로 판정하여 산재에 해당안된다고함

mg손해보험 2009년 가입 실비 청구 하였는데

질병이 80%이므로 그 80%에 대한 것만 청구 되고 수술에 관련하여 여러가지 검사를 했는데 심장초음파 같은경우 허리디스크와 관련이 없어 보상이 안된다고 하네요 ㅡㅡ .

실비에대한 정확한내역 고지해 주지 않고 두리뭉실하게 몇가지가 있는데(심장초음파같은) 허리수술과 관련없기 때문에 실비지급에 포함이 안된다고 하네요 이게 맞는건지

맞지않다면 구제 방법이 따로 있는지 궁금합니다

Answer 1

안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.

실비보험은 보험계약자가 입원, 통원, 수술 등으로 발생한 실제 의료비를 보장하는 보험입니다.

실비보험은 보험금 지급한도와 보장기간이 정해져 있으며,

보험금 청구 시에는 병원 영수증, 진료비 계산서, 진료확인서 등의 서류가 필요합니다.

실비보험은 다른 보험사의 의료비 실비를 보장하는 상품에 복수로 가입되어 있는 경우

약관에 따라 각 보험회사와 정해진 비율로 분담하여 처리될 수 있습니다.

보상 받는 부분이 실비보험과 산재 두 곳이 있으니 둘 중 하나에서 보상 받으면 됩니다.

산재에서 안되는것은 비급여 이기에 그럴것이며, 초음파 같은 경우는 다 비급여라고 보시면 될것이고,

진단이 나오지 않으면 보상 하지 않습니다.

Answer 2

안녕하세요. 보험전문가입니다.

주치의 소견으로 인한 심장포음파가 필요한 검사였다고 반박하는 확인서나 소견서를 제출하여 지급을 주장하는 방법이 있습니다.

Answer 3

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

실비청구시에 치료목적으로 인한 검사나 치료 시술 수술등은 실비에서 보장이 됩니다.

그런데 저도 의문이네요.. 허리디스크인데 왜 심장초음파를 하는지..

허리디스크로 인한 심장초음파를 왜 했는지 의사 소견서를 받아보길 바랍니다.

그래서 그 소견서를 보험사에 제출해 보시길 바랍니다. 치료에 필요한 검사였다고.,.

Answer 4

안녕하세요. 정형철 보험전문가입니다.

실비는 질병 재해 상관없이 지급이 되야 되는데

보험회사에서 80%만 지급 했다는게 선뜻 이해가 안되네요?

보험회사에 보험금 지급 상세내역서 받아서 확인해 보신후 지급된 보험금이 적다면 담당설계사 또는 손해사정사에게 문의해서 해결하심이 좋을듯 합니다.