투석환자 실비 처리 본인부담상한액 초과금

Question

안녕하세요 투석 한지 올해 3년차인 환우 입니다

투석비용을 실비처리를 하다가 못했는데

다시 실비처리를 하려고 하니까 본인부담 상한액 초과금 때문에 실비에서 받는 비용이 줄어든다고 말을 들었습니다

정확하게 무슨 뜻인지 몰라서 여쭤봅니다

Answer 1

안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.

약관상 본인부담 상한액을 초과하는 금액은 차년도에 건강보험공단 통해서 환급 받을 수 있기 때문에 실손의료비에서는 보상이 되지 않는다는 내용입니다.

Answer 2

건강보험본인부담상한제의 경우 소득에따라 건강보험 급여치료비 상한이 정해져있습니다.

상한액 초과 치료비에 대해서는 다음년도에 건강보험에서 환급을 해줍니다.

실비의 경우 환급액을 제외한 상한액까지만 보상이 됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

다시 실비처리를 하려고 하니까 본인부담 상한액 초과금 때문에 실비에서 받는 비용이 줄어든다고 말을 들었습니다

정확하게 무슨 뜻인지 몰라서 여쭤봅니다

: 이는 건강보험 본인부담 상한제에 대한 내용으로,

건강보험에서는 건강보험가입자의 소득에 따른 소득분위에 따라 년간 일정 건강보험의 급여의 의료비가 발생할 경우 그 다음해에 초과액을 환급하여 주게 됩니다.

따라서, 그 다음해에 환급되는 의료비에 해당될 경우에는 실비보험에서 보장이 되지 않는 것을 말합니다.

건강관리공단에 본인의 소득분위에 따른 본인 부담액 상한액을 알아보시고, 해당 상한액을 초과하는 건강보험처리시 적용되는 급여의료비가 초과되었는지를 체크하시어, 초과하였다면 이는 다음해에 건강보험관리공단의 안내에 따라 환급신청을 하면 됩니다.

Answer 4

안녕하세요. 채정식 보험전문가입니다.

말씀들으신 내용은 건강보험 본인부담상한제 때문에 실손에서 더 이상 줄 수 없는 금액이 생긴다는 이야기로 환자 입장에서는 최종적으로 자기 돈으로 부담하지 않은 부분에 대해서는 실손보험금으로도 못 받으신다는 의미입니다

Answer 5

안녕하세요. 이대한 보험전문가입니다.

실손보험이라는건 내가 병원비 등으로 실제 손해본 금액을 자기부담금 일부를 제외하고 보험사에서 보전해준다는 의미입니다.

따라서 질문자님이 오랜 투석 생활로 건강보험 본인부담 상한액이 초과되어 초과된 금액을 건보공단으로부터 받게 되면 이 부분은 질문자님이 직접 손해본 병원비가 아닌게 되므로, 실손보험에서 보장하지 않습니다.

예를 들어 상한액 500만원인 분이 병원비로 1,000만원을 지출했다면, 건보공단이 500만원을 돌려주고 나머지 실제 손해본 500만원에서 자기부담금 일부(10% 가정)를 제외한 450만원을 돌려주는 구조입니다.

별개로 현재 투석중이시라면 후유장해와 납입면제를 놓치셨을 수 있습니다.

따라서 전반적인 보험관리와 미청구 보험금 확인 필요하시면 말씀주십시오^^