보험청구 및 고지의무와 관련해서 여쭙습니다

Question

안녕하세요

3가지만 여쭙고 싶습니다

1. 삼성화재 실비보험에 가입이 되어있는데, 보통 실비청구할때 영수증 + 세부내역서 + 간단한설명 이렇게 청구를 하게되는데, 간단한 설명에는 그냥 위대장내시경 받았고 어떤 진단 받았었다고 그정도 기재하면 되는걸까요?! 어차피 세부내역서에 다 기재가 되니까 간단한설명에 쓰는건 사실 큰 의미는 없는거겠죠~?

2. 만약에 위대장내시경을 받고 큰 이상없는데 칸디다균이 식도에 살짝 퍼져있어서 약처방을 받았다면, 이 내용이 결국 세부내역서에 다 담겨있을것이기에 제가 청구시 따로 설명에 이 얘기없이 그냥 위대장내시경 받은 비용 청구한다고만 하면 될까요??

3. 공단에서 요양급여내역서를 뽑아봤는데 약국에서 약 받은거는 요양(투약)일수에 7 혹은 10 이렇게 실제 약처방박은 일수가 잘 찍혀져있는데, 병원쪽 항목에도 요양(투약)일수에 무조건 1이라고 찍혀져있더라구요! 이건 그냥 형식적으로 무조건 1이라고 찍히는거라 고지의무(계속투약30일 항목) 계산할 때 해당 숫자는 합산하지않아도될까요?? 병원쪽에서 심지어 약처방을 받지도 않았는데도 1이 찍히던데 이러케 찍힌 요양(투약)일수 1이 뭔지가 너무 궁금합니다

Answer 1

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

실비보험 청구 시에는 치료 내역과 영수증 세부내역서 그리고 간단한 설명이 필요하며 간단한 설명에는 치료 사실을 명확히 기재하는 것이 좋고 치료 여부는 병원 기록과 처방전으로 확인 가능하며 투약일수는 약국에서 받은 처방전과 투약 기록을 참고하는 것이 정확하며 병원에서 무조건 1로 찍힌 경우는 형식적일 수 있으니 실제 투약일수와 처방 내용을 꼼꼼히 확인하는 것이 중요하며 고지의무 위반은 보험금 지급 거절이나 계약 해지 사유가 될 수 있으니 모든 치료 내역과 증빙자료를 정확히 준비하는 것이 가장 안전합니다.

Answer 2

내시경 검사를 받았다면 검사 소견서와 검사결과지에 대한 부분을 요구할 것으로 보입니다.

약처방의 경우 처방전에서 확인이 가능하며 투약일수는 약국투약일수 기준입니다.

병원에서 1은 하루 치료를 받은것이며 약처방의 경우 고지의무사항계산시 실제 투약일수를 기준으로 합니다.

Answer 3

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

약처방을 받은 내역에 항목이 1로 찍혀있는것은 1회 복용량으로 그것이 7, 10일로 잡혀있지 않는 것은 큰 문제가 되지 않을 것으로 보입니다. 해당 서류를 모두 받아서 처리를 신청하시면 될것으로 보입니다.