실비로 보장받는 암관련 항암약 비용관련해서 손해사정사님들 답변 부탁드릴게요

Question

실비로 경구 항암약 처방을 청구해서 1년정도 환급받고 있었는데

실비보험사에서 항암약 제약사에서 자체적으로 운영하는 환급프로그램에 대해서 따지더니 이중환급을 받으면 안된다고 하네요

이쪽 분야로 잘 아시는 손해사정사 분 답변부탁드립니다

Answer 1

안녕하세요. 이민욱 보험전문가입니다.

네, 이중환급은 불가합니다.

기본적으로 실손의료비 보험은 -이득 금지의 원칙-이 적용됩니다.

내가 쓴돈 이상으로 이윤이 남아서는 안된다는 말이죠.

이는 보험과 관련없는 환급또한 포함됩니다.

가장 대표적인 사례가 문의주신 제약사 자체 환급이나 본인부담 상한제에 의한 환급이 있는데

이 두가지의 경우 환급받음으로서

결과적으로 내가 쓴돈이 줄어들었기 때문에 실비에서 이를 계산해서 실질적으로 쓴 의료비에 대해서만 돌려받게 되는거죠.

만약 이를 보험사가 모르는상태로 돌려받았다가

부가적인 환급이 확인되었을경우는 다시 뱉어내야합니다.

Answer 2

안녕하세요. 강진영 손해사정사입니다.

실손보험은 말그대로 실손해액만 보장하는 상품입니다.

보험사가 제약사로부터 약 관련 환급을 질문자님이 받은 것을 알았다면,

손해액을 초과한 이득이 발생됐으니, 그 부분에 대해서 환수, 또는 앞으로 지급하지 않겠다고 할 수 있습니다.

실손보험 약관에 보시면 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 보상하지 아니하는 손해로 되어 있습니다.

도움 되셨길 바랍니다.

Answer 3

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

실비보험은 실제로 발생한 의료비에 대해서만 보장하는 상품입니다. 따라서 제약사에서 환급받은 금액이 있다면 보험사에서는 이중으로 환급받는 것을 허용하지 않아요. 이는 보험의 기본 원칙인 이득 금지의 원칙에 따라 내가 지출한 금액 이상으로 이익을 얻는 것이 불가능하기 때문입니다. 만약 환급을 받은 사실이 보험사에 알려지면 그에 따라 환수 조치가 있을 수 있으니 주의가 필요합니다.