M71.2 오금 베이커낭종 절제술과 Z988 핀제거 수술을 같이 진행하였습니다.

Question

넘어지며 충격에 의해 3월에 오른쪽 무릎 슬개골 골절 수술 핀삽입술을 하였고

검사도중 오금의 물혹이 발견되어

6개월이 지난 9월 현재 핀제거와 베이커낭종 절제술을 같이 진행 하게 되었습니다.

현재 입원중이며 의사선생님은 M71.2 코드와 , Z988 코드를 받았습니다.

혹시 그때 사고에 의해 물혹이 생긴거로 하여 베이커낭종 물혹절제술을 상해로도 받을수 있는건가요?

현재 보험으론 상해쪽 수술비는 많고 질병쪽은 적어 질문하게됩니다.

어떻게 어떤 코드를 받아야하는지 어떤 소견서를 어떻게 받아야

보험 청구할때 유리한지 조언 부탁드립니다!

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

수술기록지나 확인서는 의사가 기록하고 발급합니다 보험사는 서류에 의해서 서류를 보고 그에 합당한 담보에서 보상을 하게 됩니다 청구자가 질병을 상해로 바꾼다고 바꾸어 지는것이 아닙니다 지나치게 청구하게 되면 현장조사나 의료자문을 구하는 과정으로 진행하게 될수도 있습니다

Answer 2

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

제 소견으로는 물혹은 외래성이 없어서 상해로 인정받기가 어려워 보입니다. 상해의 원인에 의해서 생긴 것이기는 하지만 내부에 원인에 의한 것이기 때문에 외부가 직접적인 원인이 아닌 간접적인 것이라서 인정받기 어렵습니다. 의사소견서나 진단서에 상해의 직접적인 인과관계를 기재하는 내용이 들어간다면 되겠지만 일반적으로는 질병으로 보고 있습니다. 외부 충격에 의한 슬개골 골절은 명백한 상해이지만 물혹이 생기는 베이커낭종은 일반적으로 질병으로 분류되며 사고로 인한 직접적 발생이라기 보다는 간접적인 것이라서 직접적인 인과관계를 요하는 상해로 받아들여지기 어렵습니다. 검사 중 발견된 물혹이 사고로 인해 생겼다고 주장하려면 의사의 명확한 진단과 소견서가 있어야 합니다.

사고와 낭종 발생의 인과관계로 봤을 때 환자는 3월 외상으로 인해 슬개골 골절이 발생하였고 이후 지속적인 무릎 통증 및 부종으로 검사 중 오금 부위 낭종이 발견됨. 낭종은 외상 후 발생한 것으로 추정되며, 외상성 병변 가능성이 있음 낭종은 외상 이후 발생된 것으로 판단되며 증상 악화로 인해 절제술이 필요함 그리고 본 낭종은 외상 후 발생한 것으로 상해성 병변으로 볼 수 있다라고 의사의 진단서나 의사소견서에 상해의 직접적인 원인이 기재되어야 합니다. 다만 일반적으로 베이커낭종 절제술은 질병으로 보기 때문에 의사소견서나 진단서에 해당 항목이 기재되어야 하겠습니다. 보험회사에는 의사소견서와 진료기록지, 수술기록지를 제출하셔야 합니다.

Answer 3

안녕하세요. 김상웅 손해사정사입니다.

혹시 그때 사고에 의해 물혹이 생긴거로 하여 베이커낭종 물혹절제술을 상해로도 받을수 있는건가요?

진단명상 이미 질병진단명이기때문에 상해수술로 받을 수 없고 질병수술비 검토 가능합니다.

감사합니다.

Answer 4

안녕하세요. 하성헌 보험전문가입니다.

이러한 수술을 하는 상황에서의 보험처리의 경우 특히 상해로 처리를 하고 보장을 받으려고 한다면, 이 상해가 사고로 인해서 발생한 질병이다. 라는 a는 b떄문이다 라는 인과 관계를 누구나 인정을 해야 하며, 이러한 인정의 경우 그 범위가 좁아 어려운 점이 있습니다.이를 위해서는 의사의 소견을 통해 명백한 관점에 대한 소견을 제시하시는것이 보험사에도 관련 내용이 잘 통할 것이라고 생각합니다. 그리고 그러한 소견서를 보험사에 제출하시기 바랍니다.