승모판협착증에서 수술 여부는 단순히 “증상이 있느냐”만으로 결정하지 않고, 판막의 해부학적 상태와 혈역학적 중증도, 합병증 유무를 종합하여 판단합니다.
병태생리 측면에서 보면, 승모판이 좁아지면 좌심방 압력이 상승하고 폐정맥압이 증가하면서 호흡곤란이 발생합니다. 진행되면 폐고혈압, 심방세동, 혈전 형성(특히 뇌경색 위험 증가)으로 이어질 수 있습니다. 이미 뇌경색 병력이 있고 와파린을 복용 중이라는 점은 색전 위험이 실제로 존재했다는 의미입니다.
수술 또는 시술 적응증은 비교적 명확합니다. 일반적으로 다음과 같은 경우 적극적인 개입을 고려합니다. 첫째, 중증 협착이면서 호흡곤란 같은 증상이 있는 경우. 둘째, 증상이 경미하더라도 폐고혈압이 동반된 경우. 셋째, 반복적인 색전증(뇌경색 등)이 있었던 경우. 넷째, 심방세동이 동반된 경우입니다. 이때 수술 대신 풍선확장술이 가능한 해부학적 구조라면 우선적으로 고려되기도 합니다.
질문하신 “가만히 두면 완전히 막히는가”에 대해서는, 일부 환자에서 서서히 진행하여 기능적으로 매우 심한 협착 상태로 악화되는 것은 맞습니다. 다만 모든 환자가 동일한 속도로 진행되는 것은 아니며, 증상 변동(스트레스에 따라 악화·호전)은 비교적 흔합니다. 그러나 증상이 나타났다는 것 자체가 이미 보상기전을 넘어섰다는 신호일 가능성이 높아 단순 경과관찰만으로 유지하는 것은 한계가 있습니다.
수술 합병증에 대한 우려도 타당합니다. 심막염 등 합병증은 가능하지만 빈도는 높지 않고, 현재는 수술기법과 수술 후 관리가 과거보다 개선되어 위험 대비 이득을 평가해서 결정합니다. 특히 현재 상태에서 뇌경색 병력이 있다는 점은 “치료하지 않았을 때의 위험”도 상당히 중요하게 고려해야 합니다.
결론적으로, 현재 상황은 단순 경과관찰보다는 적극적인 평가가 필요한 단계로 보입니다. 심장초음파에서 승모판 면적, 평균 압력차, 폐동맥압 등을 정확히 확인한 뒤, 풍선확장술 가능 여부와 수술 필요성을 심장내과 및 흉부외과에서 함께 판단하는 것이 표준적 접근입니다.
참고 근거로는 유럽심장학회 판막질환 가이드라인, 미국심장학회 판막질환 가이드라인, Braunwald 심장학 교과서에서 동일한 기준을 제시하고 있습니다.