스타틴 처방기준 현직 의사님 답변 부탁드려요

Question

공단 건강검진때 중성지방 150미만 기준이 정상 범주인데 270mg/dl 나와서 다른 병원가서 이상지질혈증 때문에 약 처방 해달라 했더니 500mg/dl 넘어야 처방이 가능하다 해서 또 다른병원 갔더니 똑같이 500mg/dl 넘어야 된다해서 여차저차 부탁해서 비급여로 30일치 해주겠다 해서 티지페논을 처방을 받았는데 아래 이미지는 구글 검색기준을 찾아서 본건데 급여로는 처방이 안되는 건가요? 급여처방 받을수 있는 방법도 답변 부탁드려요

김나영 · Accepted Answer

안녕하세요. 김나영 의사입니다.의학적 필요성과 흔히 심평의학이라고 부르는 심평원의 판단 기준은 매우 다릅니다. 의료진들이 가장 힘들어하는 부분이 바로 그것입니다. 저희가 배운 의학과 보험공단에서 지급하는 것 사이의 괴리가 큽니다. 결국 피해는 의료진과 환자가 고스란히 안게 되죠.심평원 급여 기준에 따르면 LDL 160mg/dL 이상인 경우 스타틴 급여 처방이 가능하며 130mg/dL 이상 및 심혈관 위험인자 2개 이상이라면 급여 가능합니다. 100mg/dL 이상이고 당뇨나 고위험군, 중성지방 200mg/dL 이상이라면 급여가 가능합니다.중성지방 단독이상으로 처방받기 위해서는 500mg/dL 이상이어야 합니다. 작성자님의 경우 270mg/dL 이기 때문에 급여 대상이 아니고 LDL 수치와 다른 위험인자를 함께 고려해야 합니다. (중성지방은 LDL이 아닙니다! 아마 여기서 착오가 있으셨던 것 같습니다)아마 작성자님의 경우 중성지방 수치만 높고 LDL 수치는 정상이었을 가능성이 있습니다. 이 경우 급여처방을 받기는 어렵습니다. 답변이 도움이 되었길 바랍니다.

김수비 · Answer

안녕하세요. 김수비 의사입니다.스타틴이나 기타 지질강하제(피브레이트 계열 약물)의 건강보험 급여 기준은 중성지방(TG) 수치뿐만 아니라 LDL 콜레스테롤 수치, 관상동맥질환의 존재 여부, 당뇨 유무, 고혈압 등 심혈관 위험인자 동반 여부에 따라 결정됩니다. 단순히 중성지방이 270mg/dL이라는 이유만으로는 급여 기준이 되지 않고, 중성지방이 500mg/dL 이상이거나, 다른 심혈관 위험인자가 있으면 그에 따라 급여 인정이 될 수 있죠이 때문에 병원에서 “500 이상이어야 급여 가능하다”고 한 것으로 보여요하지만 예외적으로, LDL 수치가 높은 경우나 당뇨, 고혈압, 흡연, 비만, 가족력 등 위험인자가 2개 이상 동반된 경우, 중성지방이 200~499mg/dL 사이여도 스타틴 또는 다른 지질약이 급여 인정될 수 있습니다. 즉, 건강보험 급여를 받기 위해선 단일 TG 수치 외에 전체적인 심혈관 위험 평가가 필요하므로, 내과 전문의에게 LDL, HDL, 총콜레스테롤, 공복혈당, 혈압, 체중 등 포함한 전체 수치를 바탕으로 평가해 달라고 요청하시면 보다 정밀하게 판단받고 급여 적용 가능 여부도 재평가 받을 수 있습니다