커플릿 - 정상 1박 사이클이 사흘에 한번 꼴로 잡힙니다.

Question

HCMP(mybpc3변이), LV aneurysm (apical) 기왕력 있는 32세 남성으로

탬보코50mg , 아서틸아르기닌 5mg, 플라비톨 복용중입니다.

CMRI상 섬유화 less, ef 62%, 좌심실 두께 감소하여 심근경색 의심 하 CT진행하였으나 관상동맥 석회화 등 모두 정상으로 심근경색 배제하고 HCMP burn out 인지 f/u

6개월 전 14일 홀터검사에서 NSVT 최대 7비트 8회, VPC 1.4% 나왔고, 3개월 전 14일 홀터검사에서 NSVT나오지 않고 PSVT 1회(3초), VPC 0.9% 나왔습니다.

3개월 전 홀터검사 이후로 이단맥, 삼단맥, 사단맥 빈도가 늘고 있고,

이번주 월요일에는 이유 없이 이단맥과 삼단맥이 중간중간 나타나는 동성빈맥(120-140회, 평균 심박 58회)이 1시간가량 지속되었고, 화요일에는 <커플렛 1회 - 정상박동 1회> 13사이클이 나왔습니다.(첫번째 사진 참조)

오늘(금요일)도 <커플렛 - 정상> 2-7사이클정도 (합 17사이클) 나왔습니다.(두번째, 세번째 사진 참조)

NSVT는 빈도가 높은 편도 아니고, 재검사에서 나오지 않아 확진은 주시지 않은 상황입니다.

어머니는 심장에 이상이 없으셔서 아버지(r/o HCMP) 유전으로 생각되는데요, 재작년 아버지께서 급사하신 상황이라 저도 저렇게 부정맥이 잡힐 때면 아버지처럼 아무도 없는 곳에서 급사할 수 있겠다는 공포심이 생기고 있습니다..

이전에 이단맥 삼단맥 까지는 여기저기서 많이 보던 케이스라 그러려니 했는데 처음 보는 커플릿-이단맥 상태를 보니 이건 또 뭔가 싶기도 하고, 괜찮은 건지(양성 부정맥인지) 아닌지 걱정도 되어 질문 올립니다.

다음 진료때 교수님께 진지하게 ICD 논의 드려야할지.. NSVT 빈도가 적어서 확진도 안 주셨는데 너무 설레발이고 그냥 신경안정제나 먹으면 될 일인지.. 궁금합니다..

감사합니다.

강한솔 · Accepted Answer

정말 어려운 질문주셨는데요, 결론적으로 제가 보았을 때는 담당 교수님께 ICD 삽입에 대해서 말씀드리고 논의하는 시기가 맞을 것으로 보입니다.

사용하신 용어나 내용을 보아컨대, 이미 관련하여 공부를 많이하신 것으로 보입니다. 그렇기에 질문자님을 고려하고, 제시된 기록과 병력을 종합하여 해석하여 천천히 그리고 최대한 자세히 알려드리겠습니다.

첫째, ECG 파형 자체입니다. 첨부된 기록에서는 일정한 동율동 사이에 조기 심실수축이 두 번 연속 발생하는 형태가 반복됩니다. 즉 “심실 조기수축 2회 → 정상박동” 패턴으로 보이며 일반적으로 ventricular couplet 혹은 짧은 ventricular bigeminy 패턴으로 분류합니다. 심전도 모양만 보면 매우 빠른 연속성 빈맥(지속성 심실빈맥)으로 진행하는 모습은 보이지 않습니다. 평균 심박수도 85에서 92회 정도로 안정적인 편입니다. 다만 개인용 기기 기록은 유도 수가 제한되어 정확한 기전 판단에는 한계가 있습니다.

둘째, 기저 질환입니다. 비후성 심근병증과 좌심실 심첨부 동맥류가 동반된 경우에는 일반 인구와 달리 심실성 부정맥 위험이 상대적으로 높습니다. 특히 다음 요소들이 위험 인자로 알려져 있습니다.

《 가족 내 돌연사 병력, 비지속성 심실빈맥, 좌심실 심첨부 동맥류, 광범위 심근 섬유화. 》

현재 정보에서 이미 확인되는 항목은 가족 돌연사와 좌심실 동맥류입니다. 비지속성 심실빈맥도 과거 홀터에서 7비트까지 확인된 적이 있습니다. 이 세 가지는 국제 가이드라인에서 중요하게 보는 요소입니다.

셋째, 커플릿 자체의 의미입니다. 심실 조기수축 두 개가 연속되는 couplet은 단독 심실 조기수축보다 약간 더 복잡한 심실성 부정맥이지만, 이것만으로 즉시 위험하다고 판단하지는 않습니다. 다만 비후성 심근병증 환자에서 couplet, triplet, NSVT가 반복적으로 증가한다면 전기적 불안정성이 커지는 신호로 해석될 수 있어 추적이 필요합니다.

넷째, ICD 논의 여부입니다. 현재 국제 가이드라인에서는 다음 중 하나 이상이 있으면 예방적 제세동기 삽입을 고려합니다.

앞서 이야기드린, 《 가족 돌연사 병력, 좌심실 동맥류, 반복되는 비지속성 심실빈맥, 두꺼운 심근, 실신 병력, 광범위 섬유화 》 등입니다.

질문 내용만 보면 이미 “좌심실 동맥류 + 가족 돌연사 + 과거 NSVT”가 존재하므로, 단순히 불안 때문에 하는 논의가 아니라 실제로 전문 진료에서 위험도 평가 후 ICD를 검토할 수 있는 상황에 해당합니다. 다만 섬유화가 적고 박출률이 62퍼센트이며 최근 홀터에서 NSVT가 사라진 점은 위험도를 낮추는 요소입니다. 결국 개인별 위험 점수를 계산해서 판단합니다.

다섯째, 현재 기록에서 급박한 위험 신호는 보이지 않습니다. 지속적인 심실빈맥, 매우 빠른 다형성 심실빈맥, 장시간 run 등의 모습은 없습니다. 다만 최근 이단맥, 삼단맥, 커플릿 빈도가 증가한다는 점은 추적이 필요합니다.

정리하면, 현재 보이는 couplet 패턴 자체만으로 급성 위험 상황으로 보이지는 않습니다. 일반인이었으면 경과관찰하자고 말씀드렸을 것입니다. 그러나 비후성 심근병증과 좌심실 동맥류, 가족 돌연사 병력이 있기 때문에 단순 양성 부정맥으로만 보기는 어렵습니다. 다음 외래에서 ICD 예방 삽입 가능성에 대해 담당 교수와 위험도 평가를 논의하는 것은 과도한 접근이 아닙니다.

참고 근거

2020 AHA/ACC Hypertrophic Cardiomyopathy Guideline

2022 ESC Ventricular Arrhythmia Guideline

Maron BJ. Hypertrophic cardiomyopathy risk stratification review (Circulation)

가능하다면 다음 정보가 추가로 중요합니다. 최근 심장 자기공명영상에서 지연조영 범위, 좌심실 최대 두께, 최근 24시간 혹은 장기 홀터에서 심실 조기수축 총 비율, 실신 여부입니다. 이런 요소들이 ICD 판단에 직접 영향을 줍니다.

내과

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