척추 압박골절 후유장해보험금 보험회사와 분쟁이 발생하는 이유는 무엇일까요?

안녕하세요 손해사정사 이준석 입니다.

다양한 사고로 인해 신체의 부상으로 충분히 치료를 받았음에도 불구하고 후유증이 발생한 경우에는 자신이 상해보험에서 상해후유장해보험금을 지급받을 수 있는지 한번 검토해 봐야 합니다.

그 중 척추압박골절 후유장해보험금처럼 비교적 고액의 보험금을 받을 수 있는데도 불구하고 알지못해 못받는 경우가 매우 많습니다.

척추압박골절 후유장해보험금은 무엇인지 그리고 청구이후 보험회사와 분쟁이 발생하는 이유는 무엇인지에 대해서 알아보는 시간을 가져보도록 하겠습니다.

1. 척추 압박골절이란?

   척추압박골절(compression fracture)은 척추체(body)가 외부로부터의 충격으로 인해 눌리거나 찌그러져 발생하는 골절을 말합니다. 골절이 일어나게 되면 허리의 통증은 물론 척추의 기형이 발생하여 허리가 굽어지는 증상이 발생할 수 있습니다.

-허리 압박골절 정밀검사 영상-

2. 치료방법

   대부분 보존적치료를 시행하나 신경을 압박하여 통증이 있는경우에는 골시멘트삽입술, 성형술, 척추유합술 등을 시행할 수 있습니다.

   (단, 치료는 전문의와 상의해야 합니다.)

-보존적치료, 보조기 착용모습-

-척추 압박골절로 인해 수술후 상태 -

3. 보험금 산정

   척추압박골절로 인해 후유장해보험금은 해당보험 약관에서 정한 장해분류표상 장해지급률이 결정되면 보험가입금액에 장해지급률을 곱하여 상해후유장해보험금으로 지급합니다.

4. 약관상 장해분류

1)"심한 기형"이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.

- 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로35도 이상의 척추전만증, 척추후만증 또는 20도 이사으이 척추 측반증 변형이 있을 때

- 척추체(척추뼈 몸통) 한 개의압박률이 60% 이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두개 이상 척추체의 압박골절로 각 척추체(척추체 몸통)의 압박률이 90% 이상일 때​

2)"뚜렷한 기형"이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.

- 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로15도 이상의척추전만증, 척추후만증 또는 10도 이사으이 척추 측반증 변형이 있을 때​

-척추체(척추뼈 몸통) 한 개의압박률이 40% 이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두개 이상 척추체의 압박골절로 각 척추체(척추체 몸통)의 압박률이 60% 이상일 때

3)"약간의 기형"이란 다음 중 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.

- 1개 이상의 척추(등뼈)의 골절 또는 탈구 등으로 경도(가벼운 정도)의 척추전만증(척추가 앞으로 휘어지는 증상) 변형이 있을 때

-척추체(척추뼈 몸통) 한 개의압박률이 20% 이상인 경우 또는 한 운동단위 내에 두개 이상 척추체의 압박골절로 각 척추체(척추체 몸통)의 압박률이 40% 이상일 때

5. 척추의 변형측정

   척추체(척추뼈 몸통)의 만곡변화는 객관적인 측정방법(Cobb's Angle)에 따라 골절이 발생한 척추체의 상하 인접 정상 척추체를 포함하여 측정하며 생리적 정상만곡을 고려하여 평가한다.

척추압박골절로 인해 치료이후 척추의 변형측정되어 보험회사에 고액의 후유장해보험금을 청구하였으나 분쟁이 발생하는 이유는 무엇일까요??

1. 척추의 정상만곡

척추는 기본적인 만곡을 가지고 있습니다.

약관에는 생리적정상만곡을 감안하여 객관적인 측정방법으로 척추의 변형을 측정하도록 명시되어 있습니다.

그러나, 사고로 척추(압박)골절이 되기 이전 척추 영상검사필름이 없다면 생리적 정상만곡을 감안하기 어려운데요.

사람의 척추는 S자 형태로 기존의 어느정도 만곡이 있을 수 있습니다.

그러나 약관에 골절로 인한 변형이 어느정도 인지를 명시하고 있으므로 보험회사에서는 통계학적으로 성인 남성,여성의 정상만곡을 측정된 각도에서 공제하려고 할텐데요 이경우

17도의 척추 변형이 있더라도 정상만곡이 5도가 있는 경우 17도 - 5도 = 12도 이므로약관 상 "뚜렷한 기형"(30%)가 아닌 "약간의 기형"(15%) 이 적용되어 보험금의 절반이 삭감 될 수 있습니다.

​척추 압박골절 진단 이전 척추영상 검사가 있는 경우에는 골절이전의 변형각도를 측정하여 골절이후 변형각도치에서 뺀 각도를 약관상 장해지급률로 결정할 수 있습니다.

2. 측정방식의 객관성

위 사진 처럼 측정자(의사)가 영상을 보면서 마우스로 측정하는 방식 입니다. 이경우 측정자에 따라 다소 차이가 있을 수 있습니다. 또한 영상의 화질, 측정자의 자세에 따라서도 달라질 수 있습니다.

약관에서는 단순이 15도 이상의 변형을 기준으로 지급률이 15%인지 30%인지를 나누고 있으므로 15도를 기준으로 0.1도의 차이로도 보험금액이 절반이 줄어들 수 있기 때문 입니다.

따라서 측정된 값을 의무기록에 첨부해줄것을 병원에 요청하는 것도 좋은 방법입니다.

3. 의견

척추 압박골절은 척추의 변형의 정도에 따라 후유장해보험금이 산정됩니다. 후유장해보험금은 영구적인 장해인지 한시적인 장해인지에 따라 보험금이 전액 지급될수도 있고 삭감되거나 아예 면책이 될 수 있습니다.

압박골절 후유장해보험금의 경우에는 척추의 변형에 대한 장해지급률이 결정되는 바, 영구적인 장해에 대하여 보험회사와의 분쟁은 없습니다.

그러나 골다공증에 따른 외상관여도, 척추변형측정의 오류, 정상만곡의 공제 등의 분쟁이 발생할 수 있으며 정확한 준비없이 보험금을 청구하는 경우에는 많은 보험금이 삭감될 수 있다는 점을 알고 있어야 할 것 입니다.

척추압박골절진단을 받았다면 자신이 계약한 상해보험의 후유장해가입금액 담보가 얼마인지 확인하고 이를 준비해야 하며 필요한 경우 손해사정사와 같은 전문가와 상의하시는 것도 좋은 방법입니다.

"피해는 선택할 수 없습니다 하지만 보상은 선택할 수 있습니다"

-손해사정사 이준석