보험사의 심사과와 보상과 (부지급편)

안녕하세요. 아마 보험설계사 김동우입니다.

오늘은 보험사에 보험금을 청구하기 위해 각종 의료기록을 뗀 뒤 보험사에 접수했을 때

일어나는 몇가지 일을 정리해보았습니다.

우선 우리가 보험금을 청구하기 위해선 병원에서 진료 후 의료기록을 떼고(진단서 너무 비쌈..)

보험사에 팩스, 우편, 어플을 이용해 보험금을 청구하는데요.

보험사에 보내진 후 몇시간이 지나면 보험사에서 접수가 되었다는 카* 알림음을 받게 됩니다.

그럼 이 시점부터 주말을 뺀 3영업일안에 보험금이 들어오게 되죠.

하지만 여기서 생각지도 못한 일이 벌어지게 됩니다.

바로 부지급, 현장조사 혹은 손사가 직접 연락이 와 제3의료자문을 구한다 등의 말을 듣게 됩니다.

제가 이 글을 쓰는 이유는 최근에 올라온 질문들 중 이런경우가 있어 혹시라도 정상적으로 청구를 했는데

이러한 일이 발생했을 때 대응할 수 있는 몇가지를 알려드리기 위해서 입니다.

알려드리기에 앞서 모든 심사과와 보상과 직원이 다 그런것은 아니라는 점을 말씀드립니다. (일반화 아님)

첫번째 - 부지급이 되었을 때

보험금을 청구한다고 다 부지급이 되는 건 아닙니다. 허나 부지급이 될 때가 있죠. 하지만 알림톡으론

부지급의 정확한 이유를 알려주지 않습니다. 그저 청구한 건에 대해서 부지급이 되었다는 간단한 알림이 오는 것이죠.

이 알림이 오는 즉시 전화를 해서 왜 부지급이 되었는지 정확한 이유를 알아야 합니다.

만약 이유가 정확하지 않다면 보험사에 이의를 할 수 있고 보험금을 받을 수 있습니다.

이때 심사과 직원과의 통화는 1~2번이면 족합니다. 계속 통화를 해 봤자 같은 말만 반복을 하기 때문에

소비자들이 힘이 빠지기 때문이죠. 하지만 이유를 말해주는 직원도 있습니다. 그렇다면 그 이유가 뭐든간에(보험사기 제외)

이유를 해소하면 보험금을 받을 수 있습니다.

또한 심사과 직원들이 말하는 이유 중 약관에 준하지 않기에 부지급이 된다고 말한다면 바로 설계사에게 물어보면 됩니다.

약관에 대해 모르는 설계사가 대부분이지만 찾아봐달라고 말하면 왠만하면 찾아봐줍니다.

그리곤 약관에 보험금을 지급하지 않는 이유 중에 소비자가 해당사항이 되지 않는다면 보험금을 받을 수 있습니다.

이유는 약관이 아니라 보험업법에 약관이 애매하다면 소비자의 이익을 더 우선시한다고 나와있기 때문입니다.

그리고 보험금액이 좀 높으면 해당 보험사의 손해율을 이유로 부지급을 하는 사례가 몇개 있습니다.

도수치료, 백내장 수술, 전립선 수술이 대표적입니다.

보험사에서 손사를 앞세워 제3의료기관에서 의료자문을 구해야 하니 동의를 해 달라고 해도

절대 동의를 해 주어선 안됩니다. 제3의료기관은 소비자를 진료 및 검사 그리고 치료한 의료기관이 아니기에

동의를 해 봤자 보험금이 나오지 않습니다. 그러니 동의해주지 마시고 만약 동의를 해주지 않는 이유 때문에

보험금이 지급되지 않을 수 있단 말을 들으신다면 겁박하는거냐고 따져 물으면 아무말도 못합니다.

마지막으로 소비자가 정상적으로 치료를 받고 청구를 했는데도 끝까지 보험금을 지급하지 않는다면

보험사 및 금강원에 민원을 넣으시고 해당 심사과의 직원 실명을 거론해도 상관없습니다.

(제가 직접 해봄)

그럼 보험사에서 보험금을 지급해줄테니 민원글을 내려달라고 연락이 올것입니다.

그럼 우선 보험금을 지급하라고 말한 뒤 민원글을 내리는 건 소비자의 선택으로 하면 됩니다.

내리든 내리지 않든 소비자에게 불이익은 전혀 없습니다.

보험회사의 심사과는 보험상품, 특약에 대해서 거의 알지 못합니다. 그저 질병코드에 따라

심사를 하고 보상과에 넘기죠. 여기서 만약 청구한 보험료가 좀 높으면 반려를 할 수 도 있습니다.

보험사기를 제외하곤 대부분 심사가 잘 진행되지만 혹시라도 억울하게 또는 보험사에서 아무이유없이

부지급이 되서 답답하셨던 분들을 위해 이 글을 쓰게 되었습니다.

조금이라도 도움이 되신다면 좋겠습니다.

감사합니다^^