[진단비][신경내분비종양][유암종] 직장의 경계성종양(D37.5) 진단받고, 조직검사상 어떻게 나와야 암진단비로 검토 가능할까요?

해당 질병코드만 보았을 때 직장의 경계성 종양이기 때문에 소액암(=유사암)으로 지급되는 것이 맞습니다.

하지만, 수술 후 조직세포를 떼서 검사한 병리의사가 보기에 악성암으로 볼만한 소견이 있다면 암진단비 청구가 가능할 수도 있습니다. 

병리의사의 소견을 보기 위해서는 "조직검사결과지"를 봐야하고 검사결과지상 신경내분비종양 확인시 암진단비 청구가 가능합니다. 

 ☞ 조직검사결과지상 신경내분비종양으로 확인되여야 하고 ②진단서상의 D코드를 C코드로 변경해야 합니다. [요즘에는 그냥 지급하는 보험사도 많음!]

1. 직장의 위치 및 용어 설명

   대장은 크게 결장과 직장으로 구분됩니다. 결장에 생기는 암을 결장암, 직장에 생기는 암을  직장암이라고 합니다. 이것들을 통칭하여 대장암 또는 결장 직장암이라고 합니다.

   직장은 대장의 마지막 부분입니다.

2. 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor=NET)을 암으로 인정하게 된 근거 3가지만 기억하세요.

   (1) 제6,7차 개정 한국표준질병·사인분류 상 악성 신생물로 분류되는 암(KCD)으로 충분히 해석이 가능한 점 조직검사결과지상  암(carcinoma)이라는 내용이 없어도 암으로 

       인정하겠다는 내용입니다.

   (2) [약관법] 제5조 제2항에 따라 보험약관의 암에 대한 해석과 범위가 명백하지 않은 경우 소비자에게 유리하게 해석되어야 하는 점

       즉, 작성자 불이익의 원칙에 따라 "신경내분비종양(=NET)를 제6차 개정 한국표준 질병·사인분류상   ‘소화기관의 악성 신생물’로 분류되는 ‘암’에 해당"한다고 해석한 대법원 판례 [대법원 2018. 7. 24. 선고 2017다285109판결]을 인용하고 있는 점

   (3) 2019년 세계보건기구(WHO)의 소화기계 종양 분류에 따라 직장 신경내분비종양을 악성 종양(암)으로 인정된 점

       해외에서 먼저 신경내분비종양을 악성인 암으로 인정했다는 내용입니다.

3. 진단서상 직장의 경계성 종양(D37.5)으로 나와 있는데, 보험사에 그냥 청구하면 될까요?

● 답변: 아닙니다. 한 번에 지급 받기 위해서는 주치의에게 진단코드 변경해서 변경된 진단서+조직검사결과지 제출할 것을 권해 드립니다.

  진단서에 직장의 경계성 종양(D37.5) 코드가 기재되어 있고, 조직검사결과상 신경내분비종양(Neuroendocrine tumor=NET으로 병변이 진행되어 있다는 정보가 있더라도 보험사에서는 청구인에게 진단서상 질병코드도 일치해야 한다고 변경해서 다시 제출하라고 할 수도 있기 때문입니다.[요즘에는 그냥 지급하는 케이스도 많아짐!]