바쁘다바빠 현대사회 정보는 많은데 노이즈만 가득이라 빠르고 간결하게 핵심만 전달하는 글입니다.

설득이나 주장은 없고, 약관이랑 팩트만 있습니다.

[약관 Zoom-In] 도수치료 실비청구 하려면

핵심: 실손보험 가입 시기부터 확인하세요.

17년 4월 이전에 가입한 실비다? 그냥 받으면 됩니다.

보험사에서 문제삼을 근거가 없습니다.

• 1세대(~2009.9) · 비급여·급여 구분 없이 전액 보장 · 횟수·증명 제한 없음 (약관이 제각각)

• 2세대(2009.10~2017.3) · 표준약관 도입(약관 통일)· 자기부담금은 있지만 도수치료 횟수 제한 없음

1세대는 상품별로 한도가 다르니 내가 가입한 약관 '통원한도'를 꼭 확인 해보세요.

17년 4월 이후다? 그럼 조금만 더 읽어보세요.

2017년 4월, 청구 많던 도수치료·비급여 주사·MRI 항목을
별도 특약으로 분리했습니다.
보험료 부담 때문에 생긴 조치입니다.

• 3세대(2017.4~2021.6) · 도수치료의 한도가 생겼습니다. 도수치료를 포함한 3대 비급여 치료 연 50회·350만원 한도 신설 · 증명 요건 無

17년 4월에서 21년 6월사이 가입한 분들은 한도라는게 생겼다라고 알고 있으면 됩니다.

그리고 4세대 실손에서는 한가지 더 추가됐습니다.

• 4세대(2021.7~) · 최초 10회는 무조건 보장 · 11회차부터 10회 단위로 증상 개선 입증이 필수 · 연 50회·350만원

🧾 4세대 실손보험에서 도수치료 청구 흐름

1~10회차
→ 진료비 세부내역서만 제출하면 즉시 지급

11회~50회차
→ 매 10회마다 효과 입증 자료 필수 제출

• 미제출 시 심사 반려 또는 보류

• 반려되면 제3자 전문가 검토 가능 (비용은 보험사 부담)

🔍 실전 팁
11회 이전에 소견서 미리 준비해두면 안전합니다.

이렇게 변한거죠.

정확히는 약관이 이렇게 되어있습니다.

2021년 7월 이전의 약관에는 이런 구체적인 진단,검사를 제출해야 한다는 약관조항이 없죠.

❗ 그럼에도 불구하고 실무에서는 이전 약관 가입자에게도 똑같이 요구하는 경우가 비일비재 합니다.

이는 '약관법 제 5조 2항' 에 따라 고객에게 유리하게 해석되어야 하는게 맞죠.

📘 약관의 규제에 관한 법률

제5조(약관의 해석)
① 약관은 신의성실의 원칙에 따라 공정하게 해석되어야 하며 고객에 따라 다르게 해석되어서는 아니 된다.
② 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 고객에게 유리하게 해석되어야 한다.

• 제도권 안의 금융상품들은 금융감독원이라는 기관의 도움을 받을 수도 있구요

아무튼 정리를 하면,

도수치료는 17년 4월 이전이면, 전체 통원 한도나 한 상해로 인한 치료기간 (180일 등)면책에 걸리지 않으면 문제가 없습니다.

21년 7월 이전까진 도수치료에 대한 한도가 새로 생겼으니 이 부분만 걸리지 않으면 괜찮구요

신실손은 10회 넘으면 디테일한 서류를 통해 효과가 있다는 것을 증명한 뒤에 추가치료가 가능합니다 !

약관은 애매한 문구 하나로
지급 여부가 갈리는 중요한 기준이 됩니다.

보험, 금융, 통신 모든 분야에서 마찬가지.
가입 전 약관 꼼꼼히 살펴보세요.