답변 내역

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.실손보험이 구조 개편이 되어 실손보험의 손해율이 개선이 된다면, 이에 따라 소비자가 부담하는 보험료가 낮아 질수 있습니다.현재는 과잉진료등으로 적은 사람들이 과도한 보험금을 받게 되어 이에 대한 보험료 부담이 다수의 소비자가 부담하고 있기 때문에 결과적으로는 보험료 측면에서는 개선이 됩니다.다만, 보상적인 측면에서는 소비자가 보장받는 범위가 축소되게 됩니다.

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.이는 요양급여 대상여부 확인으로 건강보험가입자가 의료기관 이용 후 본인이 부담한 진료비가 건강보험법에서 정한 기준에 맞게 책정되었는지를 확인하여 잘못 지불한 진료비가 있을 경우 환불받을 수 있도록 하는 것으로, 이에 대하여 신청이 된 것으로 신청건에 대하여 부담한 진료비의 적정성을 검토하여 잘못 지불한 진료비가 있는 경우 환급받는 것을 신청한 것입니다.

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.: 건강보험료 상한제에 따른 환급에 대한 질문내용으로, ㅇ이는 2024. 1월에 대법원에서 판시한 판례를 근거로 하고 있으며, 해당 판결에는 국민건강보험법 규정에 따르면 본인부담상한액을 초과하는 금액은 피보험자가 부담하는 것이 아니라 건보공단이 부담하는 비용으로 실손보험 약관이 담보하는 것은 가입자가 실제로 최종 부담한 의료비에 한정되므로 환급액은 보상 대상에 포함될 수 없다 라고 판시하여, 이를 토대로 환급청구를 하게 됩니다.따라서, 이부분에 대해서는 하급심 판례에서 설왕설래한 적이 있으나, 상기와 같이 대법원에서 정리되면서 더이상 논쟁이되지는 않는 사항으로 환급을 하시는 것이 맞습니다. 다만, 환급금액은 실제 실손보험에서 처리받은 본인부담액 초과분에 대한 것으로 한정됩니다.

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.이런 경우에 과실비용은 어떻게 됩니까?: 기본적으로 양 차량 차선변경중 사고는 50:50로 처리를 하게 되는데, 이때 선 차선변경차량이 있다면, 선 차선변경차량의 과실을 일부 감산하여 40:60으로 처리를 하게됩니다. 양차량의 충돌부위만으로 판단한다면, 상대방 차량이 선 차선변경차량으로 볼 수 있어 상대방차량의 과실이 40%로 주장할 가능성이 높으나, 블랙박스가 있다면, 충돌부위보다 실제 선차선변경을 누가 먼저 했는지를 채크하고 상대방차량의 과실을 감산할것인지를 판단하게 됩니다.

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.회사에 자손은 들어져있는데 자손은 알아보니 치료비만 보상해준다는거같은데 제 자동차상해보험으로 처리가 가능한가요?: 이런 경우에는 해당 오토바이의 보험으로 처리가 될뿐 본인의 자동차보험에서는 보장하지 않습니다.

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.발가락 골절이 됐는데요.만약 현대해상 보험에 실비 1개, 종합보험이 1개인데 둘 다 골절진단 담보가 있으면 받을 수 있나요?: 네 가능합니다. 각각 청구하여 각각 보장을 받을 수 있습니다.

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.: 우선 질문내용상 단독사고이고 입원후 퇴원한다는 내용뿐으로 답변이 제한적입니다. 이는 가입한 담보가 자손이냐, 자상이냐, 치료비가 어느정도 발생하였느냐, 상해정도가 어느정도인지, 수술을 했는지등에 따라 다를 수 있습니다. 기본적으로 진단서를 제출하시면 되고, 상기와 같이 상황에 따라, 초진챠트, 수술기록지, 영상 CD등이 필요할수도 있어 미리 준비해두거나, 추후 외래진료시 발급받아 제출하여도 됩니다. 담보가 크고 치료비가 한도를 초과하지 않았다면 후유장해 발급시 제출해도 되나 위와 같이 상황에 따라 다를 수 있습니다.

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.수술비 청구는 처음이라 수납할때 별도로 병원에 요청해야할 서류가 있을까요?: 기본적으로 진료비영수증과 진료비세부내역서가 필요하며, 비급여 내역이 있다면 그내역에 따라 주치의의 소견서가 필요할수 있으며, 어떤 수술이냐에 따라 초진챠트, 주치의 소견서, 진단서등이 필요할 수 있으나, 이는 상황에 따라 다를 수 있기 때문에 우선은 진료비영수증과 진료비세부내역서로 청구하시고 보험사에서 요청하는 자료가 있다면 추가 보완 제출하시는 것이 좋습니다.

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.1. 사진과 같은 상황에서 과실 비율은 어떻게 될까요?: 상기와 같은 경우 통상의 과실비율은 자전거측 20%정도로 산정을 하게 됩니다. 2. 상대편 보험사에서 추후 치료비로 받는 금액은 최소 얼마정도 받으면 될까요?: 이는 해당 사고로 인하여 치료를 요하는 상해를 입었을 경우 상해정도, 치료방법, 치료기간에 따라 판단할 문제로 상기 정보를 기초로 산정해야 합니다. 3. 제가 일상배상책임보험이 없어 제 자비로 상대편 대물 대인 배상 금액은 어느 정도로 합의 보면 좋을까요?: 상대방 오토바이의 견적에 따라 다른 문제로 상대방의 견적대비 본인 과실비율로 계산해야 합니다. 4. 제 자전거도 파손이 심해 운행불가인데, 오래된 클래식 자전거라 수리비가 중고가와 비슷하거나 이상입니다. 그럴 경우 상대편 보험사에서는 어떻게 보상을 하나요? (참고로 수리비랑 중고가도 천차만별이라 보험사에서 책정하는 방법이 궁금합니다): 수리비가 중고가 이상이라면 중고가를 기준으로 보상을 하게 되고, 통상 구입가 대비 사용기간에 따른 감가율을 적용하여 산정하게 됩니다.

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.: 사고장소가 보행자자전거겸용도로라면 100:0이 맞습니다.하지만, 사고장소가 보행자자전거겸용도로가 아니라면 통상 자전거를 타고 횡단보도를 건너다 사고가 발생한 경우에는 통상 과실은 20%정도가 산정이 됩니다.정확한 사정은 알 수 없으나, 상대방측 보험사에서 100% 인정하였다면 수용하고 진행하시면 될 듯하고, 합의금의 경우에는 상해정도, 입원 /통원여부, 소득수준등에 따라 차이가 있어 상기 질문내용만으로는 판단하기 어렵습니다.