보험상담,보험청구...보험의 모든 것

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.2012년 가입 실손 약관의 '상해입원의료비' 규정에 따르면, 하나의 상해로 입원 치료 시 사고일로부터 365일 한도로 보상한 후 90일간의 면책기간이 발생합니다. 이 90일이 지나야만 다시 새로운 365일의 보장이 시작됩니다.사고일: 2025년 1월 3일365일 보장 기한: 2026년 1월 3일90일 면책기간: 2026년 1월 4일 ~ 2026년 4월 3일금속 제거 및 염증 수술일: 2026년 1월 10일결론: 환자의 입원 수술일은 정확히 90일 면책구간에 들어갑니다. 따라서 동일 상해의 연장 치료로 보아 상해 실손에서는 전액 면책(보상 불가) 처리됩니다.2. 질병 코드(T84.6)를 통한 질병 실손 청구 가능 여부[약관 및 실무 팩트] 단순 핀 제거가 아니라 '염증(T84.6)'이라는 질병 코드가 있으니 질병 실손으로 청구하면 되지 않냐는 것이 질문자의 핵심 요지입니다.하지만 보험사 보상과에서는 절대 이를 질병으로 인정하지 않습니다. 금융감독원 분쟁조정결정례와 법원 판례는 공통적으로 '상당인과관계'를 따집니다. 체내 고정물로 인한 염증은 최초의 '상해' 사고와 그에 따른 1차 수술이 직접적인 원인이 되어 발생한 합병증입니다. 즉, 독립된 새로운 질병이 아니라 원인 질환인 '상해'의 연속 선상으로 봅니다.결론: 병원에서 질병 코드를 받아 제출하더라도, 보험사는 의무기록지를 검토하여 최초 상해와의 인과관계를 확인한 뒤 '질병 실손 부책'이 아닌 '상해 실손 면책'으로 최종 반려할 것입니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다.1.약관상 3개월 뒤 간편보험 가입은 합법적인 우회로가 맞습니다. 하지만 나이가 어린 고객에게 간편보험(유병자보험)을 권하는 것은 16년 차 분석가로서 절대 추천해서는 안 될 하책입니다.간편보험은 표준체 대비 보험료가 20~30% 이상 비쌉니다. 의사가 "어리고 걱정할 것 없다"라고 했다면, 차라리 추가 검사를 빨리 받고 정확한 진단명(단순 낭종 등)을 받은 뒤, 해당 부위 '부담보(특정부위 질병 인수 제한)' 조건으로 일반 표준체 보험에 가입하는 것이 장기적으로 고객의 보험료를 수백만 원 아껴주는 진짜 해결책입니다.2. 향후 낭종 제거 수술 시 보험금 청구 불이익이 있을까?[약관 및 보상 실무 팩트]고지의무를 넘겼으니 무조건 보상된다? (X): 고지의무 위반으로 인한 '강제 해지'는 당하지 않겠지만, '보험금 지급'은 전혀 다른 약관 규정을 적용받습니다.실손의료비 및 일반 건강보험 약관: 보장의 기준은 '보험 가입 이후에 발생한 질병'입니다. 만약 3개월을 기다려 보험에 가입한 후 나중에 수술을 하고 청구를 했는데, 보험사가 의무기록지를 조사해서 "가입 전 건강검진에서 이미 발견된 병변(계약 전 발병 질병)"임을 확인한다면, 해당 낭종 제거 수술비와 실손 의료비는 면책(지급 거절)될 확률이 매우 높습니다.간편보험의 함정: 간편보험은 '고지 대상이 아닌 기왕증'은 보상하는 것이 원칙이나, 건강검진에서 의뢰서까지 받은 건을 묵묵부답으로 미루다가 청구할 경우, 보험사 보상과에서는 이를 '질병의 확정 진단'을 고의로 회피한 것으로 보고 의료 자문을 통해 분쟁을 걸어올 소지가 다분합니다.3. 보험 가입 시 손해사정사에게 의견을 받아야 할까?[법적 기준 및 팩트]보험업법 제97조 등: 손해사정사는 사고 발생 후 보험금 지급의 적정성을 조사하고 산정하는 업무를 하는 사람입니다. 법적으로 보험 상품을 비교·안내하거나 가입(모집) 설계를 할 수 있는 권한이 없습니다.가입은 언더라이팅의 영역: 어떤 질병 기록이 있을 때 어느 보험사의 인수 지침(Underwriting)이 가장 유연한지, 부담보는 몇 년이 나오는지, 예외 질환으로 표준체 승인이 나는지는 각 보험사의 전산망을 다루고 실무 경험이 풍부한 설계사만이 정확히 알 수 있습니다. 손해사정사는 이 영역의 전문가가 아닙니다.

안녕하세요. 박철근 보험전문가입니다."질문자님, 해면골(뼈 속) 골절도 약관상 명백한 골절에 해당합니다. 피질골(뼈 겉)만 골절로 인정한다는 조항은 없습니다.다만, 중요한 것은 담당 의사 선생님의 진단입니다.병원에 가셔서 MRI 판독지에 '해면골 미세 골절(Trabecular microfracture)'이 명시된 것을 근거로,진단서에 타박상이 아닌 '골절 코드(S코드)'를 넣어줄 수 있는지 정중히 요청하셔야 합니다.의사 선생님에 따라 임상적으로 수술이 필요 없으면 골절 코드를 안 주시는 분들도 계시지만, 영상 의학적 근거(MRI)가 확실하다면 골절 진단서를 발급받는 것이 원칙적으로 맞습니다. 진단서에 '골절'이라는 두 글자와 '질병 분류 코드(S82 등)'가 들어가면 보험금은 문제없이 지급됩니다."