정탁준 전문가 - 메리츠화재 ㅣ 궁금할 땐, 아하!

의료 보험약 22시간 전 작성 됨

Q. 병원의 비급여 항목의 기준이 중구난방 같은데 영리와 관련된 걸까요?

안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.병원마다 비급여 항목의 기준과 진료비가 서로 다르게 적용되는 것은 현재 우리나라 의료제도의 구조와 관련이 있습니다. 건강보험에서 정해진 급여 항목은 국가가 진료의 범위와 금액을 규제하지만, 급여로 인정되지 않는 비급여 항목은 병원이 자율적으로 항목과 금액을 정할 수 있도록 되어 있기 때문입니다.비급여 항목은 건강보험 적용이 되지 않기 때문에, 병원은 해당 항목에 대해 전액을 환자에게 청구할 수 있습니다. 이러한 구조 속에서 병원들은 상대적으로 수익성이 높은 비급여 항목에 집중하는 경향이 있으며, 동일한 진료나 수술이라도 병원마다 적용되는 비급여 항목과 가격이 다를 수밖에 없습니다. 따라서 일부 병원에서는 과도하게 비급여 항목을 설정하거나, 환자에게 충분한 설명 없이 비급여 진료를 유도하는 경우도 발생하게 됩니다.이러한 차이로 인해 환자들은 같은 질병이나 수술임에도 병원에 따라 진료비 부담이 크게 달라질 수 있으며, 실손의료보험을 통해 보장을 받는 경우에도 비급여 항목은 자기부담금이 높거나 보장 비율이 낮아 실질적인 환자 부담은 더욱 커질 수 있습니다. 특히 4세대 실손보험의 경우 비급여 진료에 대해 최대 50%까지 환자가 부담하게 되어 있어, 비급여 항목의 비중이 높을수록 경제적 부담이 증가하게 됩니다.따라서 환자 입장에서는 수술이나 시술 전 반드시 비급여 항목에 대한 설명을 요청하고, 가능한 경우 다른 병원의 진료비를 비교해보는 것이 바람직합니다. 또한 건강보험심사평가원 홈페이지를 통해 주요 병원의 비급여 항목 가격을 미리 확인하는 것도 도움이 됩니다.결론적으로, 병원마다 비급여 항목이 서로 다른 것은 의료기관의 자율적인 수가 책정 권한 때문이며, 병원 입장에서는 비급여 항목이 상대적으로 더 큰 수익을 창출할 수 있는 구조이기 때문에 이러한 차이가 발생합니다. 환자 입장에서는 이러한 구조를 이해하고, 진료 전 충분한 설명을 요구하며 의료소비자로서의 권리를 적극적으로 행사하는 것이 필요합니다.

의료 보험1일 전 작성 됨

Q. 질병코드 D12.6 나왔는데 제자리암르로 유사암 진단비 받을수있나요?

안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.질병코드 D12.6은 ‘상세불명의 결장의 양성 신생물’로 분류되며, 이는 암(C코드)이나 제자리암(D01~D09 코드)에 해당하지 않는 양성 종양입니다. 일반적으로 보험사에서는 D12.6에 해당하는 진단에 대해 유사암 또는 제자리암 진단비를 지급하지 않는 경우가 많습니다.검사 결과 확인하신 바에 따르면, 제거하신 6개의 용종 중 4개는 '저도선종(저등급 이형성)', 2개는 '과형성 용종'으로 나와 있습니다. 이와 같은 병변은 대체로 암의 전 단계 병변 또는 비암성 병변으로 평가되며, 실제로 암 진단(C코드) 또는 제자리암(D01 등) 진단이 내려지지 않은 경우에는 보험사에서 암 또는 유사암 진단비 지급 대상으로 인정하지 않을 가능성이 높습니다.보험사에서는 통상적으로 암(C코드)이나 제자리암(D01~D09 코드)을 기준으로 진단비를 지급하며, D12.6은 해당 기준에 포함되지 않기 때문에 보험금 청구가 어려울 수 있습니다.다만, 일부 보험상품에서는 특별한 약관에 따라 특정 D코드에 대해서도 유사암 진단비를 보장하는 경우가 있으므로, 고객님께서 가입하신 보험의 약관을 확인하시고, 유사암 또는 제자리암의 보장 대상 질병코드와 정의를 살펴보시는 것이 중요합니다.또한, 진단서나 병리결과지(조직검사결과지)를 보험사에 제출하시고, 사전 심사나 청구 가능 여부에 대해 공식적으로 검토 요청을 하시는 방법도 권장드립니다. 이를 통해 보험사에서 보다 명확하게 보장 여부를 안내받으실 수 있습니다.결론적으로, 현재 받으신 D12.6 진단과 병리결과만으로는 일반적인 유사암 또는 제자리암 진단비 지급 요건에는 해당되지 않지만, 가입하신 보험의 약관에 따라 예외적으로 보장이 가능할 수도 있으므로, 약관 확인과 보험사와의 상담을 통해 정확한 판단을 받으시는 것이 필요합니다.

저축성 보험1일 전 작성 됨

Q. 자동차보험 약관 개정 전 보험 갱신 시 적용 문의

안녕하세요. 정탁준 보험전문가입니다.2025년 8월 16일부터 자동차 보험 표준약관이 개정될 예정입니다. 개정 내용에는 수리 시 정품 부품 대신 ‘품질 인증 부품’을 사용할 경우 보험사가 해당 비용을 기준으로 보상하고, 정품 사용 시 그 차액을 소비자가 부담하게 되는 내용이 포함되어 있습니다.그러나 자동차 보험은 계약 체결일 당시의 약관이 적용되기 때문에, 만약 보험 만기가 8월 25일이더라도 8월 15일 이전에 보험을 갱신하거나 신규 가입을 완료하면, 기존 약관이 그대로 적용됩니다. 이 경우 개정된 약관의 내용은 반영되지 않으며, 정품 부품을 기준으로 한 보상이 계속 유지됩니다.따라서 약관 변경 전인 8월 15일 이전에 자동차 보험을 갱신하신다면, 이후 시행되는 개정 약관의 적용을 받지 않게 됩니다. 다만, 향후 약관 보완이나 추가 조정이 있을 수 있으므로 보험사 또는 담당 설계사를 통해 구체적인 적용 조건을 확인하는 것이 좋습니다.

안녕하세요. 정탁준 전문가입니다.

안녕하세요. 정탁준 전문가입니다.