당뇨환자인데 마운자로 보험 부지급 안내받았어요
당뇨 환자라서 2013년도부터 당뇨로 실비를 계속 청구해서 받고있었는데요
2세대 실비보험입니다
이번에 마운자로를 처방받아서 진료확인서(당뇨코드있음) 보험회사제출용으로 세부계산서 제출했고
보험회사에서 추가로
당화혈검사지 1년치 + 의무기록지 + BMI 서류를 내라고해서
BMI만 빼고 제출했어요 ( 당뇨치료제인데 BMI를 왜 제출해야하냐 했거든요)
근데 면책이라고 연락이와서
마운자로 허가사항에 - 1. 이약은 성인 제 2형 당뇨병 환자의 혈당조절 개선을 위하여 식이요법과 운동요법의 보조제로 투여한다 << 여기에서 식이요법과 운동요법 병행여부 확인불가 라고 온거에요
그래서 저걸 확인한다해서 의무기록 사본증명서를 낸건데 저렇게 면책을 때리더라구요.
도대체 식이요법과 운동요법의 병행여부를
뭐로 증명하나요??????
그래서 면책하는 이유를 내 보험 약관에 맞게 답변을 해달라했는데
관련규정에는 그 정신과질환, 여성생식기~.임신출산, 선청성뇌질환, 비만, 비뇨기계장애, 직장또는항문질환~ 이내용을 써놨어요
안녕하세요. 박지연 손해사정사입니다.
당뇨치료를 위한 경우에는 건강보험으로 적용이 되는데 그 기준이 미달되면 이렇게 미용목적으로 보고 보상이 되지 않습니다. 물론 경우에 따라서 BMI수치가 높아서 즉 비만으로 인하여 혈당관리가 잘되지 않는다고 보일만한 내용이 확인된다면 이의제기는 가능해 보입니다.
아래의 예시는 참고용으로 보시면 될 것으로 보입니다.
[ 예시]
"BMI 37의 당뇨, 고지혈증, 혈압 환자분입니다.
마운자로는 당뇨치료제이고 혈당 조절 효과가 매우 탁월함이 의학적으로 입증된 약제로 환자분의 당뇨 합병증 예방을 위해서 처방했다"1명 평가안녕하세요. 박경식 보험전문가입니다.
여기서 답변드리는게 무조건 해결 된다고 할 수는 없습니다.
여러 전문가님들이 다양한 방법을 제시 할꺼예요.
모두 적용해 보시면서 보상 꼭 받으시길 바랍니다.
■ 현재 예상 상황.
면책사유로 적어준 것에 "비만"이 포함되어 있습니다.
마운자로는 비만치료와 연관이 있는건 사실입니다.
보험회사는 비만치료로 간주할 수 있다고 "면책" 결정한 것으로 예상해 봅니다.
■ 확인해 보실 것.
당뇨병 상병코드(E11~E14)*로 진료 및 처방되고 있는것 맞으시죠?
---> 당뇨코드가 맞다면, 비만치료로 간주할 법적 근거가 없습니다.
■ 보상 재심요청 (대응)
(1) 면책사항을 '보험회사 직인날인된 공식문서'로 요청하세요!
[ 관련법 2가지 ]
보험업법 제95조의2(설명의무 등)
- ④ 보험회사는 일반보험계약자가 보험금 지급을 요청한 경우에는 대통령령으로 정하는 바에 따라
보험금의 지급절차 및 지급내역 등을 설명하여야 하며,
보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는 그 사유를 설명하여야 한다.
보험업법 시행령
제42조의2(설명의무의 중요 사항 등)
③ 보험회사는 법 제95조의2제3항 본문 및 제4항에 따라
다음 각 호의 단계에서 중요 사항을 항목별로 일반보험계약자에게 설명해야 한다.
3. 보험금 심사ㆍ지급 단계
다. 보험금 심사 지연 시 지연 사유 및 예상 지급일
라. 보험금을 감액하여 지급하거나 지급하지 아니하는 경우에는 그 사유
(2) 마운자로의 허가사항(적응증)은 '식사요법 및 운동요법의 보조제'로 투여된다는 것이지, 환자가 매일의 식사나 운동 기록을 보험사에 제출해야 한다는 약관상 의무 규정은 없습니다.
- -> 이를 근거로 보상지급이 타당함에 재심의 요청해 주세요.
(3) 당뇨병 치료제에 대한 보험금 청구에 있어, 귀사가 환자의 BMI 서류 제출을 요구하는 약관상의 근거를 제시해 주십시오."라고 공식적으로 요청하세요.
--> 보험사 직인이 찍힌 공식 서류 발행을 요청해야 합니다.
설명받을 권리에 대한 법은 위와 동일 합니다.
(4) 이미 제출하신 '진료확인서(당뇨 코드 E11 등)'와 '의무기록지'를 근거로, 처방의 주된 목적은 당뇨병의 혈당 조절 개선이었으며, 이는 약관상 면책되는 '비만 치료'와는 전혀 무관함을 강력하게 주장하세요.
--> 필요시 담당주치의에게 요청하여 '소견서 또는 의무기록사본'에 다음 내용을 포함해 다시 준비해 주세요.
"환자에게 식이요법 및 운동요법에 대한 교육(지도)을 시행하였음."
(의사가 환자에게 교육했다는 사실만으로, 허가사항 상의 '보조제로서 투여' 요건은 충족된 것으로 간주될 수도 있습니다.)
(5) 분쟁해결이 안될 시 금융감독원 민원 제기를 해주세요
