보험약관 의사 권유(의사소견서)에 따른 예방접종 비용 실손 청구되는지?

Question

다른 뉴스에서는 일반적으로 예방접종은 실손의료보험 적용이 안 되는 것으로 알고 있지만 일부 예방접종은 경우에 따라 실손보험 혜택을 받을 수도 있어 꼼꼼히 따져봐야 한다. 보험권에 따르면 예방접종은 실손보험에서 보상하지 않는 손해, 즉 보험사 면책사항에 포함돼 있다.

예방접종 특성상 질병이나 상해가 발생하기 전 예방 차원에서 미리 접종을 받기 때문에 그렇다. 하지만 상해나 질병이 이미 발생해 이로 인한 치료와 세균 침투 등 2차 감염 등의 예방 목적으로 의사 권유에 따라 예방주사를 접종하면 실손보험 혜택을 적용받을 수도 있다. 예컨대 못과 같은 철이나 유리 파편 등으로 상해를 입어 상처 부위에 세균 감염 등의 우려가 있을 때 의사 권유로 파상풍 예방접종을 하면 실손보험에서 보상한다.

다만, 파상풍 외 예방접종의 경우 치료 목적이 있더라도 보험사에서 면책사항을 이유로 실손보험 보상을 잘해주지 않는 경향이 있다. 때문에 보험금 심사 시 파상풍 외 예방접종은 치료 목적이라는 것을 더 분명하게 입증해야 한다. 보험사 관계자는 "예방접종은 실손보험에서 면책사항인 만큼 보험금을 지급하지 않는 것이 원칙이나 치료 목적이 분명한 경우 심사 시 융통성을 발휘하고 있다"고 말했다.

그래서 저희 할아버지께서 의원에서 의뢰서로 간암 판정을 받고 간염이 있다고 하십니다. 간염이 있어서 예방접종이 필요하다고 의사의 소견으로 a형간염을 맞으려 하는데요. 보험약관상 예방접종은 보상이 안되는걸로 알고 있는데 의사의 소견으로 실손보험으로 환급받을 수 있을까요?

다른 분께서 답변을 주셨는데 우선, 약관을 살펴보면 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용. 다만, 회사가 보상하는 질병 치료를 목적으로 하는 경우에는 보상합니다.

이는 예방접종과 검진은 보장이 안되는 것이 맞지만 진료를 통해서 의사분이 검사를 진행했다면 보장은 분명히 됩니다. 그러므로 간염이라는 인과 관계가 분명하므로 의사의 소견으로 실손보험으로 환급받을 수 있습니다. 단순 건강검진이면 보상이 되지 않지만, 의사의 소견 또는 질병으로 인한 목적, 어떠한 질병의 목적이라면 보상하는것이 맞습니다. 의사소견서를 써서 제출하시고, 이와 함께 진료상세영수증을 첨부하여 보험사에 제출하시기 바랍니다. 환급이 불가능할 경우에, 회사에게 금감원에 민원제기한다고 하시기 바랍니다. 라고 주셨습니다.

2분 전

Answer 1

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

○ 의사소견과 별개로 예방주사는 실비보험 처리가 되지 않습니다.

실손의료비 보험금을 지급하지 않는 사유 중 아래와 같이 기재되 어있습니다.

4. 건강검진(단, 검사결과 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용

은 보상합니다), 예방접종, 인공유산에 든 비용

따라서 실손의료비는 예방접종을 보상하지 않습니다.

Answer 2

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 정광성 손해사정사입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

알고 계신 것처럼 실손 보험의 경우 치료 목적에 대한 부분만 보상이 되며 질병의 예방을 위한 예방 접종 목적의 비용은 보상하지 않습니다.

예방 접종의 경우 질병의 예방을 위해서가 아닌 치료에 직접적인 목적으로 사용한 것이라면 이 부분은 보상이 가능하나 이는 의료 기록 및 의사의 소견서(소견서만으로 모두 되는 것은 아닙니다.) 등 전반적인 자료를 검토해야 합니다.

Answer 3

안녕하세요? 아하(Aha) 보험 분야 지식답변자 김화식 보험전문가입니다.
질문하신 내용에 대하여 아래와 같이 답변 드립니다.

의사는 당연히 접종을 해라고 소견을 제시합니다. 접종을 권하지않아 문제가 발생했을시 책임여부등으로 피곤해지기 때문에 누구든지 접종을 해라고 권고합니다.

본인의 의사에 따라 실비 청구 해볼수는 있으나 면책될 확률이크며 이경우 금융감독원 민원제기를 하더라도 답변받는데 몇달이 걸리며 보험사의 손을 들어 줄 확률이 높습니다.

개인의 의견이며 본인이 보상청구-민원제기는 판단하셔서 진행하시면 되겠습니다.