산재사고의 실비처리에 대해 궁금합니다

Question

최근 산재를 당해서 수술을 하였습니다

최초 병원에서 봉합수술을 하였고 당시에는 크게다친거같지 않아 건강보험으로 치료하엿고 치료비 납부하였습니다

추후에 병원이전후 재수술하였고요 산재로 신청하였고 승인후 요양하고 정리하였습니다 여기서 궁금한게

2차병원의 경우 산재승인후라서 비급여부분만 결제 진행하였습니다 하지만 1차병원은 건강보험으로 처리하여서 정리가 끝난상대입니다. 여기서 궁금한것이

2008년 이전 실비를 통해 1차병원 통원치료비를 청구할려하는데요 건강보험 적용이면 자부담 비용에서 약정금액까지 지급을 해주고 건강보험 미적용의 경우 자부담의 40프로 지급을 해줍니다 더불어 2차병원 실비건청구 당시 세부내역서와 보험급여원부에 1차병원의 내용이 기재되엇으나 지급은 하지않은걸로 되어있어요

건강보험으로 결제햇기때문이죠.. 아 글이너무 길어졋는데요

질문만 짧게 쓰자면.

1차병원 진료비가 건강보험ㅇ으로 처리됨

하지만 산재 청구내역엔 1차병원의 초진내역이 존재함

근복에서 요양비는 지급하지않음. 이유는 본인이 아직 산재로 변경을 안한상태. 이경우에 1차병원에 산재전화요청후 비급여 결제후 실비청구 해야하는지

아니면 그냥 건강보험처리된걸로 실비 청구해도되는지 궁금합니다.

Answer 1

안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.

1차병원에서의 진료를 산재처리 할려면 산재로 바꾸고 실비청구해야 합니다.

그냥 실비처리해도 무관하지만 산재에서 보상을 하지 않습니다.

Answer 2

안녕하세요. 배은정 보험전문가입니다.

1차병원의 경우, 건강보험으로 처리된 진료비를 산재보험으로 변경하려면, 병원에 산재전환 요청을 하셔야 합니다.

병원에서는 산재보험으로 재처리하고, 건강보험으로 지급받은 금액을 근로복지공단에 환수하게 됩니다.

이때, 병원에서는 산재보험으로 전환된 진료비의 비급여 부분을 환자에게 청구할 수 있습니다.

따라서, 1차병원의 진료비를 실비보험으로 청구하려면, 산재전환 요청 후 비급여 부분을 결제하시고,

급여는 50% 보상받고, 비급여는 보장방법대로 보상 받으면 됩니다.

2차병원의 경우도 마찬가지 진료비내역서 첨부 후 급여는 50%보상 받고, 비급여는 보장방법에 따라 보상 받으면 됩니다.

Answer 3

안녕하세요. 김미숙 보험전문가입니다.어차피 절차는 동일합니다 산재요청전이라 건강보험적용 실비청구가 가능한데 산재처리시 차액분에 대한 정산이 있을 예정입니다 시간이 좀 걸리다는게 문제지만..