실비보험..너무받기어렵네요ㅠㅠ

Question

09년도가입한1세대실비입니다.

작년9월에 광범위한 척추농양으로 첫번째병원에서 27일간항생제와 여러주사치료(통증으로인해식사를못했고 간기능수치상승그외..)후 수술위해 전원함.

첫번째병원비 보험회사 청구.현장심사 나온다고하여 동의하였지만 지급거부(비급여주사비용이 많다고주장)

의사소견서에 말초혈액순환장애로인한 주사와 간기능수치상승으로인한 주사.

면역주사.식사못하여 영양제.

모두치료목적으로맞았다고 써있음

지급거부로인해 금감원민원신청하였는데

당시 첨부서류제출못하고 억울한부분을 글로만작성하였습니다.

첨부서류제출을했어야했는데

급한맘에 그랬네요

금감원민원결과 의료자문가라고합니다.

서류 다시확인해보니 소견서에써있는

간기능수치상승과 말초혈액순환장애에대한

진단명이 진단서상 누락되어있습니다.

그래서 병원확인결과 누락된부분 기재해 재발급 가능하다하여

보험회사에 다시 재심사요청하려하는데..

가능한지 알고싶습니다.

현재 보험회사와 분쟁중이며

금감원민원결과까지나왔지만

미비한 부분 이제 확인되어 다시 심사요청 하려는데 가능할지 알고싶습니다.

Answer 1

안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.

보험사에 청구하여 부지급으로 마음이 상하셨겠지만 보상과에서 진행하는 과정에 대해서 잘 알 수는 없지만 그리고 보험사마다 약간의 차이는 있을 수 있습니다 치료목적을 위한 주사지만 과할 경우에도 지급이 보류되기도 합니다 한두번은 괜찮지만 몇날 몇일동안 계속될때는 거절하기도 합니다 잘 해결되었으면 합니다

Answer 2

안녕하세요. 김수빈 보험전문가입니다.

재심사 요청은 가능합니다. 누락된 진단명을 보완하여 병원에서 재발급받은 소견서를 보험사에 제출하시면 됩니다. 보험사는 금감원의 결과를 고려할 것이므로 보상 가능성이 높아질 것입니다. 추가 서류를 잘 준비하여 청구하시면 좋은 결과가 있을 것으로 기대합니다.

Answer 3

안녕하세요. 안창훈 보험전문가입니다.

재심사 요청은 가능할걸로 판단이 됩니다.

추가소견서 및 진단명 보완이 필요해보입니다. 기존소견서에 기재된 간기능 수치 상승 말초혈액순환장액, 면역저하로 인한 치료목적 주사등의 치료목적이 진단서에 누락되었던 부분을 재기재하여 다시 발급하는것이 필요해보입니다.

Answer 4

진단서 다시 발급 받아 처리하실 수 있습니다.

다만 다시 민원을 넣은다고해도 의료자문을 가라고 할 것으로 보입니다.

보험회사와 협의 후 자문을 가거나(자문을 갈 경우 환자에게 유리하지는 않을 수도 있습니다) 금액이 크다면 소송을 준비하시는 것도 방법일 듯 합니다.

Answer 5

안녕하세요. 박경태 보험전문가입니다.

비급여 주사에 대해서 보험심사팀에서 요구하는 것은 식약처에서 허가받은 사항과 의사소견서 치료목적이 있어야 한다는 4세대 실손 약관을 요구할 것입니다. 그렇지만 질문자님의 실손은 1세대이고 1세대 약관에 의해서 보험금이 지급되어야 합니다. 그런 점을 보험심사팀에 어필하셔야 합니다. 그동안 1세대 실비로 보험금을 지급받은 사람과 형평성에서 맞지 않다고 요구해야 합니다. 그렇게 해서 미비한 보험금 청구 제출 서류 잘 보완해서 재청구하시고 재심사를 받으시면 되겠습니다.

Answer 6

안녕하세요. 김동우 보험전문가입니다.

보험사에 재심사요청을 해도 보험사는 계속 부지급을 할 꺼에요. 지급을 할 거였으면 처음부터 추가서류 요청을 했을테니깐요. 바로 금강원에 민원을 넣으시고 관련 의료기록 등 첨부하여 넣으세요.

도움이 되셨길 바래요~

Answer 7

안녕하세요. 김진오 보험전문가입니다.

우선 금강원에 민원이 제기된 사항이고 원에서 누락된 부분이 뭐다라고 했고,

병원측에서는 그에 대한 보완을 해준다고 했다라고 판단이 됩니다.

즉, 제가 파악한 것이 맞다면 누락된 것을 모두 보완해서 청구를 하시면 됩니다.

다시 말해 보험사에서는 금강원의 결과가 있기에 그렇게 거부를 하면서까지 보상을

거부하지 않을 것이기에 청구를 하시면 보상을 받을 수 있을 것입니다.