보험사는 왜 보험금을 정당하게 요청해도 지급을 안하고 과태료를 맞을때까지 버틴건까요 ㅁ사의 경우

Question

ㅁ사는 왜 고객의 정당한 보험 청구를 지급안하여 정부기관의 조사에 걸려 제제를 받을까요 회사가 문제가 심각한걸까요 다른고객들이 무섭지 않나요

Answer 1

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

사안마다 다르겠지만

보험사에서 지급보류 내지 지급거부할시에는

정당한 사유가 있는지 요청하고

그이유가

납득이 되지않을시 분쟁등의 조정을 거칠수있어요

Answer 2

안녕하세요. 유재경 보험전문가입니다.

이는 어떠한 사례인지는 정확하게 인지하지는 못하겠지만 약관에 의해서 지급해야 하는 것은 보험사의 의무이지요.

Answer 3

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

보험보장관련 질문은 아닌것으로 판단이 됩니다.

보험사의 입장에서 과잉진료 또는 고지의무 위반이 있는지를 확인을 하려고

지급을 안하고 심사를 진행한 것 같습니다.

회사도 지급이 까다로워 지고 있습니다. 매년 보험사기가 많아서 그런것 같습니다.

Answer 4

안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.

ㅁ사는 왜 고객의 정당한 보험 청구를 지급안하여 정부기관의 조사에 걸려 제제를 받을까요

: 보험은 어떠한 재화를 제공하는 것이 아니라, 일정보험료를 받고, 약관에서 규정한 보험사고가 발생할 경우 약관에 따른 보험금을 지급하는 상품으로,

항상 문제가 발생하는 것은 약관을 어떻게 해석할 것이냐에 대한 문제입니다.

가장 문제가 되었던 것이 예전에 자살보험금, 암환자들의 요양병원 입원비 등등 사회적으로 이슈가 되었던 사건도 있고,

개인 피보험자별로 조금씩 문제가 되는 보험금 사건은 많이 있습니다.

이는 위와 같이 해당 약관에 대한 해석의 해석과, 의사들의 진료 기준이 다르기 때문에 발생하게 됩니다.

그리고, 정부기관의 제재도 있을 수 있으나,

예를 들어, 삼성생명의 암환자 요양병원비 사건에서는 금감원에서 보험금을 지급하라고 권고하였으나, 법원에서는 지급하지 않아도 된다고 한 바도 있어, 개별 사안별로 판단해야 할 문제입니다.

감사합니다.