화재보험사의 수술비 보험금 지급 거부

Question

- 수술 후 보험회사에 수술비 보험금을 청구했는데 입원이 아니라 당일 수술이여서 해당되지 않는다며 수술비 지급을 거부하고 있음.
- 약관에는 수술이라고 되어 있고 입원해야만 된다는 규정은 없으며 가입당시 아무런 말도 없었음.
- 보험금을 받을 수 없나요?

Answer 1

안녕하세요. 약관의 내용 및 수술의 정의를 정확히 확인 후

이의제기를 한다면 보상가능성의 여지가 있습니다.

화재보험의 경우 약관이 '포괄주의'이므로 모든 사유에 대해 지급하되, 보상하지 않는 항목은 따로 명시하여야 합니다.

따라서 '입원하여 수술'이라는 구체적인 단서조항이 없다면 지급을 하여야 하는 것이 맞다고 보여지구요

또한 약관 해석 시 애매한 부분이 있을 경우 보험사가 아닌 계약자에게 유리하게 해석하도록 규정되어있습니다.

이러한 부분을 근거로 하여 보험금 심사팀에 이의제기를 해보심이 좋을듯 합니다.

Answer 2

안녕하세요. 김재철 보험전문가입니다.

1.면책사유에 대한 명확한 근거를 요청하시는것이 좋을것 같아요

(면책확인서 등)

2.명확한 근거가 없다면 지급요청을 다시 해보세요.(재심사요청)

Answer 3

안녕하세요. 강현수 보험전문가입니다.

수술특약중에 입원수술이 있습니다.

혹시 그런 특약을 가입하신것이 아닌가 싶네요.

상품설명서를 다시한번 살펴보세요

Answer 4

안녕하세요. 보험전문가입니다.

- 손해보험사의 수술금 지급 요건은 약관에 수술의 정의에 부합하여야 합니다.

- 적절한 면허를 가진 자, 치료를 직접적인 목적으로, 생체를 절단(특정부의를 잘라 내는 것), 절제( 특정부위를 잘라 없애는 것) 즉, 병원에서하는 모든 수술이 아니라 위 3가지 조건에 충족하는 수술방법으로 시행되는 수술만 지급 대상입니다.

Answer 5

안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.

화재보험사의 수술비 보험금 지급 거부

=> 약관 규정상 특별히 지급되지 않아야 된다는 이유가 없는 한 수술비는 지급되어야 합니다. 다시한번 민원을 넣어 보시고 금감원에 민원을 넣어보시는게 나을 것 같습니다.

Answer 6

안녕하세요. 장재영 보험전문가입니다.

당일 수술이여서 수술비 부지급이 맞을까요?

부지급 사유 확실히 재확인이 필요해요.

입원을 전제한 수술비 특약도 있으나

고객님이 약관을 제대로 확인하였다면

제가 보긴 부지급 사유 재확인과 펙트체크 크로스체킹이 필요하겠습니다.

🍀상세 문의 등은 프로필 확인하여 문의주세요.

Answer 7

안녕하세요. 정광성 손해사정사입니다.

보험 가입 내역과 수술기록지 등 의료 기록에 대한 검토가 필요합니다.

단순히 위 내용만으로는 보험금 지급에 대해 알수가 없습니다.