보험사가 동일질병의 2회 이상의 수술비 지급을 거부합니다.
최근에 결석 쇄석술을 1주 사이로 2번 받았습니다.
보험사에서는 약관상 1회만 수술비 지급이 가능하다고 주장합니다.
제가 가입한 실비보험 약관인데요..
약관상으로 보면 동일질병으로 2종류 이상일 경우는 세부 규정이 명시되어 있는데...
저는 2종류가 아니라 동일한 수술이니 해당안되는거 같거든요.
보험사에서는 2회 수술도 2종류 수술에 포함되는 거라고 주장하는데요...
누구 말이 맞는건가요?
38. 질병수술비 특별약관
제1조(보험금의 종류 및 지급사유)
회사는 피보험자(보험대상자)가 이 특별약관의 보험기간 중에 진단확정된 질병(다만, 보험계약 청약일로부터 과거 5년 이내에 그 질병으로 인하여 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제외합니다)의 치료를 직접적인 목적으로 수술을 받은 경우에는 수술1회당 이 특별약관의 보험가입금액을 질병수술비(이하 「보험금」이라 합니다)로 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 지급하여 드립니다.
제2조(보험금 지급에 관한 세부규정)
① 보험금은 매 수술시마다 지급하여 드립니다.
② 제1항에도 불구하고 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병 수술을 받은 경우에는 하나의 보험금만 지급하여 드립니다. 그러나 질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는 다른 질병으로 간주하고 제1조(보험금의 종류 및 지급사유)에 따라 보험금을 지급하여 드립니다.
③ 청약서상 「계약 전 알릴의무(중요한 사항에 한합니다)」에 해당하는 질병으로 인하여 과거(청약서상 당해 질병의 고지대상 기간을 말합니다)에 진단 또는 치료를 받은 경우에는 제1조(보험금의 종류 및 지급사유)의 보험금 중 해당 질병과 관련한 보험금을 지급하지 아니합니다.
④ 제3항에도 불구하고 청약일 이전에 진단확정된 질병이라 하더라도 청약일 이후 5년이 지나는 동안(특별약관이 자동갱신되어 5년을 지나는 118 무배당 롯데 힐링케어 건강보험 경우를 포함합니다) 그 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순 건강검진은 제외합니다) 또는 치료사실이 없을 경우, 청약일부터 5년이 지난 이후에는 이 특별약관에 따라 보장하여 드립니다.
⑤ 제4항의 「청약일 이후 5년이 지나는 동안」이라 함은 보통약관 제12조(보험료의 납입연체시 납입최고(독촉)와 계약의 해지)에서 정한 계약의 해지가 발생하지 않은 경우를 말합니다.
⑥ 보통약관 제13조(보험료의 납입연체로 인한 해지계약의 부활(효력회복))에서 정한 계약의 부활이 이루
안녕하세요. 보험전문가입니다.
- 담보에 따라 다르겠지만 질병수술금의 경우 동일질환으로 365일 1회 인정입니다.
- 통상 동일질환으로 같은 수술을 2회 이상 수술시 1회 지급처리하고 있습니다.
- 질문자님의 약관에는 종류에 대한 언급만 확인되어 분쟁소지가 있어보입니다.
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 황명희 보험전문가입니다.
제2조 ②항에 따라 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병 수술을 받은 경우에는 하나의 보험금만 지급한다고 명시되어 있습니다.
그러나 질병 수술을 받고 365일이 경과한 후 같은 질병으로 새로운 수술을 받은 경우에는
다른 질병으로 간주하고 보험금을 지급한다고 되어 있습니다.
수술비특약은 매회지급하는 특약과, 동일질병당 1회지급하는 특약이 있습니다.
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에고..약관상 1회지급만 되어 있고 쇄석술을 총 2번에 걸쳐 수술을 받으셨다면 1번에 대한 수술만 보장받으실 수 있습니다
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 문효상 보험전문가입니다.
같은 질병으로 2회 수술을 받으셨어도 1회만 지급이 됩니다.
1년이 지나셔야 같은 질병 수술도 다시 보장됩니다.
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 이원태 보험전문가입니다.
동일질병당 1회인 질병 수술비에서는 365일이 지나야 보상이 됩니다 가입한 보험의 담보가 어딴 담보인지 모르겠으나 약관의 내용 그대로 입니다
만족스러운 답변이었나요?간단한 별점을 통해 의견을 알려주세요.안녕하세요. 장옥춘 손해사정사입니다.
: 상기 약관을 보면,
" 제1항에도 불구하고 같은 질병으로 두 종류 이상의 질병 수술을 받은 경우에는 하나의 보험금만 지급하여 드립니다."라는 규정에 따라 상기 조항의 단서조항인 1차 수술후 365일 경과 후 재수술을 하지 않는 이상 하나의 보험금만 지급도니느 것이 맞습니다.
감사합니다.
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